麻醉处方模板

门诊号:姓名：年龄：43岁性别:女身份证编号：临床诊断：R调配核对_______________发药科别：内科费别2019年11月20日代办人姓名：宫颈癌盐酸吗啡注射液10mgx3支5mgimprn医师审核___________金额XXXXXXXX卫生院门诊处方签身份证编号：370825197607025206麻、精一住院号:姓名：年龄：99岁性别:女身份证编号：临床诊断：R调配核对_______________发药科别：内科费别2019年11月20日代办人姓名：hjh盐酸吗啡缓释片30mgx10片3mgpoqd医师审核___________金额邹城市太平镇平阳寺卫生院住院处方签123666身份证编号：370825192011115529麻、精一麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。医疗机构（章）：经办人签名：患者（家属）签名：关系：电话：年月日首次使用麻醉药品及第一类精神药品时需提供以下材料：　1、麻醉药品及第一类精神药品《知情同意书》。　医院提供患者或家属签名　2、二级以上医院开具的诊断证明原件。3、患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件复印件；4、为患者代办人员身份证明文件复印件。5、本院门诊病历,要按照门诊病历书写标准详细书写（主诉、现病史、既往史、体格检查、外院诊治情况等）（住院患者需在处方上填写住院号）由本院提供盐酸吗啡缓释片30mgx10片30mgpoqd食道癌盐酸哌替啶注射液100mgx1支100mgimprn肺癌盐酸吗啡注射液10mgx1支50mgimprn胃癌5mgimprn肝癌10mgimprn直肠癌淋巴瘤急性心肌梗塞动脉硬化闭塞症胰腺癌男内科日期女外科2019年11月20日妇科理疗科