肺和胸膜的评估

赵婷第五节呼吸系统评估学习目标1.指出胸部的特征性体表标志2.说出胸壁、乳房、肺部的评估内容3.认识胸廓、肺正常状态；4.理解和描述异常改变的临床意义。一、胸部的体表标志二、胸壁、胸廓与乳房三、肺和胸膜2019/11/2131、胸部常见骨性标志及临床意义？2、胸部人工划线及分区？掌握重点：胸骨角、腹上角、肩胛下角、肋脊角。前后中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线。体表标志胸部后骨性标志课前提问胸部的骨性标志①胸骨角：两侧分别与左右第2肋软骨相连。②脊柱棘突：为后正中线的标志。第7颈椎棘突最突出，低头时明显，是计数胸椎的标志。③肩胛骨1.骨骼标志7临床意义：计数肋骨和肋间隙的主要标志标志支气管分叉标志心房上缘、主动脉弓水平标志上下纵隔交界相当于第5胸椎的水平T5肩胛下角：是后胸部计数肋骨的标志。（二）垂直线标志、自然陷窝和解剖分区1.前正中线2.锁骨中线3.腋前线4.腋后线5.腋中线6.后正中线7.肩胛下角线1.胸骨上窝2.锁骨上窝3.锁骨下窝4.肩胛上区5.肩胛区6.肩胛下区7.肩胛间区左锁骨中线右锁骨中线前正中线腋前线腋后线腋中线腋窝：上肢内侧与胸壁相连的凹陷处右肩胛下角线左肩胛下角线后正中线胸部的骨性标志肩胛骨为肩胛冈以上区域，上外界为斜方肌肩胛骨内缘之间的区域为肩胛下角连线至十二胸椎之间区域前胸壁的自然陷窝与人工划线锁骨下方的凹陷处下方为第三肋骨胸骨柄上方的凹陷处气管位于其后锁骨上方的凹陷处相当于二肺尖的上部小结：体表标志1.骨骼标志（胸骨角肩胛下角）2.所有垂直线标志3.锁骨上窝、胸骨上窝。复习题：1、胸骨角标志哪些内容？2、用什么方法计数前胸及背部的肋骨或肋间隙？胸壁、胸廓评估1.胸壁:静脉曲张--视诊皮下气肿--触诊胸壁压痛--触诊2.胸廓3.乳房:检查方法4.临床意义胸壁静脉正常胸壁静脉不可见，当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧枝循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。1.上腔静脉阻塞时，静脉血流方向：上下；2.下腔静脉阻塞时，静脉血流方向：下上。上、下腔静脉阻塞（肺癌上腔静脉综合征）上腔静脉阻塞时，自上而下；下腔静脉阻塞时，自下而上。2019/11/2121皮下气肿•胸部皮下组织有气体积存。握雪感或捻发感。•肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致，偶见于局部产气杆菌感染胸壁压痛与肋间隙胸壁压痛正常情况下胸壁无压痛。肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者，胸壁局部可有压痛。骨髓异常增生者常有压痛和叩击痛，见于白血病。肋间隙注意肋间隙有无回缩和膨隆。吸气时肋间隙回缩----呼吸道阻塞肋间隙膨隆----大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿胸廓评估正常胸廓：对称，前后径与横径之比为1﹕1.5。•呈椭圆形；老人，小孩可呈圆柱形。异常胸廓1.扁平胸：前后径1/2横径。见于肺结核。2.桶状胸：前后径=横径。见于肺气肿。3.鸡胸：前后径横径。见于佝偻病。4.胸廓单侧变形：单侧膨隆--大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿；胸廓单侧平坦或下陷--肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。5.胸廓畸形：脊柱结核；外伤胸廓外形的改变异常胸廓--扁平胸前后经：左右经≈1:2。见于瘦长体型者慢性消耗性疾病病人。异常胸廓——桶状胸前后经≈左右经,肋间隙增宽饱满。①超力体型者②老年人③严重肺气肿病人。多见于儿童表现为：1.鸡胸2.漏斗胸3.佝偻病串珠4.胸肋膈沟异常胸廓——佝偻病胸漏斗胸鸡胸鸡胸2019/11/2135肋膈沟佝偻病串珠40异常胸廓——胸廓变形乳房嘱患者做能使前胸肌收缩、乳房悬韧带拉紧的上肢动作。视诊视诊内容1、对称性正常女性两侧乳房基本对称①一侧乳房明显增大--先天性畸形、囊肿、炎症及肿瘤、一侧哺乳；②一侧乳房明显缩小--发育不全所致。2、乳房皮肤①发红、肿胀并伴疼痛--急性乳腺炎。②“橘皮样”--乳癌、炎症。③乳房溃疡和瘘管--乳房炎、结核或脓肿。④单侧乳房表浅静脉扩张--晚期乳癌或肉瘤。急性乳腺炎桔皮样改变3、乳头应注意乳头的位置、大小，两侧是否对称、有无倒置或内陷。自幼发生乳头回缩--发育异常；近期发生--乳癌。乳头出现分泌物--乳腺导管病变分泌物：血性--良性乳突状瘤，亦见于乳癌患者；浆液性--慢性囊性乳腺炎；棕褐色溢液--乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病。视诊内容男性乳房发育----睾丸功能不全、肝硬化、肾上腺皮质激素分泌过多或雌激素分泌过多等触诊体位：坐位、仰卧位顺序：先健侧-患侧；外上—外下—内下—内上方法：评估者的手指和手掌平置于乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。硬度和弹性、压痛、包块。触诊顺序示意图内上外上外下内下①乳房变为较坚实而无弹性----皮下组织受肿瘤或炎症浸润。②乳房压痛----炎症所致，恶性病变一般无压痛。③乳房肿块----乳癌、乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤、乳房肉瘤、乳房囊性增生病、结核、慢性脓肿、乳管堵塞等。触诊结果良性肿块：一般较小、形状规则、表面光滑、边界清楚、质不硬、无粘连而活动度大恶性肿块：形状不规则、表面凹凸不平、边界不清、压痛不明显、质坚硬，与皮肤及深部组织粘连而固定，淋巴结转移，“橘皮样”、乳头内陷及血性分泌物。区分附：乳癌的自我检查方法乳腺癌是严重威胁妇女身体健康的常见病和多发病，然而很多乳腺癌至今难以做到早期发现。其实，要做到乳腺癌早期发现、早期诊断并不难，只要平时细心一些，经常进行乳房的自我检查。乳房自检方法很简单，一般可在起床、睡觉、更衣、洗澡时进行。对镜自照法：首先面对镜子，两手叉腰，观察乳房的外形。然后再将双臂高举过头，仔细观察两侧乳房的形状、轮廓有无变化;乳房皮肤有无红肿、皮疹、浅静脉怒张、皮肤皱褶、橘皮样改变等异常;观察乳头是否在同一水平线上，是否有抬高、回缩、凹陷，有无异常分泌物自乳头溢出，乳晕颜色是否有改变。最后，放下两臂，双手叉腰，两肘努力向后，使胸部肌肉绷紧，观察两侧乳房是否等高、对称，乳头、乳晕和皮肤有无异常。平卧触摸法：首先取仰卧位，右臂高举过头，并在右肩下垫一小枕头，使右侧乳房变平。然后将左手四指并拢，用指端掌面检查乳房各部位是否有肿块或其他变化。检查方法有三种：一是顺时针环形检查法，即用四个手指从乳头部位开始环形地从内向外检查。二是垂直带状检查法，即用四手指指端自上而下检查整个乳房。三是楔形检查法，即用四手指指端从乳头向外呈放射状检查。然后用同样方法检查左侧乳房，并比较两侧乳房有何不同。最后用拇指和食指轻轻挤捏乳头，如有透明或血性分泌物应及时报告医生。淋浴检查法：淋浴时，因皮肤湿润更容易发现乳房问题。方法是用一手指指端掌面慢慢滑动，仔细检查乳房的各个部位及腋窝是否有肿块。乳房检查应经常进行。乳房自我检查的最佳时间通常是月经来潮后第9～11天。因此时雌激素对乳腺的影响最小，乳腺处于相对静止状态，容易发现病变。同时注意胸罩穿戴要得当，过紧、过厚、透气不良，会影响乳房淋巴液的正常循环，不能及时清除有害物质，久而久之，易使乳腺细胞发生病变。通过自检发现有乳腺增生时也不必紧张，因为乳腺增生并不等于癌前期，但也不可麻痹大意，仍应坚持经常自检。如果有囊性增生、肿块或者结节，有可能会发展成乳腺癌，因此，尽管发生率不高，也应尽早诊治。肺的界限和胸膜1.肺上界（肺尖）2.肺的侧面与前面3.肺下界4.胸膜及胸膜腔肺胸膜肺、胸膜的解剖结构肺叶与叶间裂的体表投影三、肺和胸膜被检者取卧位或坐位；解开或脱去上衣，暴露胸部；室内应温暖舒适、安静、光线明亮。按视、触、叩和听的顺序进行检查。遵循由上自下、从前面、侧面和背面，左右对比原则。学习目的与要求掌握：1.正、异常呼吸频率和节律变化2.干、湿啰音的特点和临床意义熟悉：1.肺脏评估方法和听诊部位2.正常叩诊音和肺下界移动范围了解：呼吸系统常见疾病的主要特征一、视诊（一）呼吸运动（二）呼吸频率和深度（三）呼吸节律1.视线与患者胸部或腹部平齐2.安静状态下计时1分钟3.观察呼吸的类型、节律、频率、深度变化视诊--呼吸运动-呼吸频率、节律、深度呼吸运动是借膈肌和肋间肌的收缩和弛张来使胸廓扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩。呼吸运动的形式腹式呼吸、胸式呼吸异常：①胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强：肺炎、重症肺结核和胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折。②胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期。（记忆）呼吸困难类型1.吸气性呼吸困难：表现为吸气费力，吸气时间延长。常见于气管异物、喉头水肿。重者出现“三凹征”2.呼气性呼吸困难：表现为呼气费力，呼气时间延长。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等3.混合性呼吸困难：表现为吸气、呼气均费力。见于重症肺炎、大面积肺梗死、大量胸腔积液、气胸等。正常人平静呼吸时，频率为16～20次/min呼吸与脉搏之比为1:4新生儿约44次/min，呼吸节律均匀和整齐。视诊--呼吸频率2.呼吸频率异常呼吸频率及节律改变及临床意义1.呼吸过速：≧24次/分。见于发热、贫血、甲亢2.呼吸过缓：≦12次/分。见于颅内高压，镇静剂3.深长呼吸：见于剧烈运动、酸中毒4.呼吸节律：成人静息状态下呼吸节律均匀而整齐。病理情况下可出现呼吸节律的变化常见的异常呼吸节律潮式呼吸：“慢慢涨潮、慢慢退潮”。呼吸中枢抑制。间停呼吸：“休息一下”呼吸中枢受损。常于临终前发生。叹气样呼吸：“哎”，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。呼吸频率、深度及节律变化二、触诊（一）胸廓扩张度（二）语音震颤（三）胸膜摩擦音触诊胸廓扩张度指呼吸时胸廓的活动度。双侧增强：发热、代谢性酸中毒、大量腹水、肝脾肿大等。双侧降低：阻塞性肺气肿、双侧胸膜增厚等。单侧降低：单侧大量胸腔积液、气胸、肺不张等。在胸廓前下部呼吸运动最大的部位评估。两手置胸廓下份前侧胸壁拇指指向剑突前胸廓扩张度胸廓扩张度测定胸廓的扩张度后胸廓扩张度两手置背部约第十肋水平拇指与中线平行胸廓的扩张度语颤产生原理：声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共振。用手可触及，故又称触觉震颤。语音震颤正常：成儿，男＞女瘦胖右上左上，右胸下上影响因素：音调高低、声音强弱、胸壁厚薄语颤手掌腹侧手掌尺侧触诊触觉语颤的检查顺序前胸后背触诊语音震颤病理变化临床意义语颤变化临床意义语颤↓①肺泡内含气量过多，如肺气肿。②支气管阻塞，如阻塞性肺不张。③大量胸腔积液或气胸④胸膜高度增厚粘连。⑤胸壁皮下气肿或皮下水肿语颤↑①肺实变，如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等②肺空洞：特别是靠近胸壁的肺内大空腔，如肺结核和肺脓肿空洞等。③压迫性肺不张2.检查方法：用双手掌置于胸廓的前下侧，在呼气和吸气时出现皮革摩擦的感觉，屏气时消失。3.临床意义：急性胸膜炎肿瘤胸膜浸润（三）胸膜摩擦感：吸气时触诊较清楚-胸廓前下侧部最明显。肺部视诊、触诊小结复习题1.何为“三凹征”？2.呼吸频率、节律变化临床意义。3.语音震颤增强或减弱的因素及临床意义。三、叩诊（一）叩诊方法（二）正常叩诊音（三）异常叩诊音重点1.肺部叩诊音分类及其临床常见疾病2.肺下界变化的临床意义叩诊正常肺部叩诊音：清音叩诊的方法：直接叩诊法、间接叩诊法(1)右手叩左手中指第二指节(2)叩诊时应以腕，掌关节的活动为主(3)叩击动作要灵活，迅速，富有弹性(4)每次扣击2~3下,在同一部位可叩打2~3次肺部叩诊音—清音其音响强弱和音调高低与肺脏的含气量多少、胸壁厚薄及邻近器官的影响有关叩诊注意事项病人的体位:坐位或仰卧位检查顺序：上→下，内→外，左右对比检查叩前胸和侧胸时板指应与肋间隙平行；叩肩胛间区时板指应与脊柱平行。肺部叩诊2019/11/21942019/11/2195正常前胸部叩诊音清音鼓音浊音实音叩音音响音调持续时间可能出现部位鼓音强更低长胃、肠过清音较强低长肺气肿清音中间中间较长正常肺浊音弱高短心肝被肺遮盖的部分实音更弱更高更短肌肉、心、肝正常前胸部叩诊音异常叩诊音及其临床意义叩诊音临床意义浊音实音过清音鼓音浊鼓音胸膜病变，如肺炎、肺结核、肺水肿、肺肿瘤及胸膜粘连不含气病变—大量胸腔积液、肺实变、肺脓肿未液化肺泡张力减弱而含气量增多—阻塞性