冠心病合并糖尿病、高血压的病例分析

一例冠心病患者的药学监护姓名：任刘丽带教药师：李泽、张岩带教医师：史亚娜2014年09月25日疾病介绍病情分析药学监护基本信息男，64岁主诉发作性胸闷、气短3个月，加重半个月现病史3个月前患者多于餐后、走疾路或上楼时出现胸闷、气短，停下休息2-3分钟自行可缓解，未介意，近半个月上述症状加重，活动耐量下降，休息时及夜间无发作，夜间无憋醒。平时口服阿司匹林治疗。于9月5日在我院行冠脉CT：左前降支近段非钙化斑块及混合斑块形成，管腔重度狭窄。于9.10为进一步诊治收入院。入院诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1不稳定型心绞痛2.高血压病2级（极高危）3.2型糖尿病既往史高血压病史2年，最高血压达140/100mmHg，平时口服安博维降压，血压控制在120/80mmHg左右；糖尿病病史2年，平时口服二甲双胍降糖，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后血糖控制在6-7mmol/L。冠状动脉粥样硬化冠状动脉功能性改变管腔狭窄阻塞管腔痉挛缺血缺氧坏死冠心病急性冠脉综合征慢性冠脉病ST段抬高型心肌梗死稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死隐匿性冠心病缺血性心肌痛不稳定型心绞痛部位：主要位于胸骨后，可放散至左上臂、肩及背部，发生在静息时或活动时。性质：针刺样、压榨性、紧迫或烧灼感，疼痛剧烈等。伴随症状：重者可伴有呼吸困难、虚弱、出汗、恶心、呕吐、眩晕、面色苍白或青灰等。持续时间：心绞痛通常持续3-5分钟、一般不超过15分钟，而心梗所致的疼痛持续时间较长。药物治疗双联抗血小板Cβ-受体阻滞剂CCB类调脂药物1.抗血小板：阿司匹林100mg，口服，1/日氯吡格雷75mg,口服，1/日2.抗凝：依诺肝素钠注射液，40mg皮下注射2/日3.降压：缬沙坦胶囊半片，口服，1/日美托洛尔片12.5mg，口服，1/日4.调脂、稳定斑块：瑞舒伐他汀，10mg口服1/晚5.扩冠：单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg，口服，1/晚硝酸异山梨酯注射液，静脉输液6.营养心肌：左卡尼汀口服溶液1g，口服，3/日7.改善循环：NS250ml+180mg棓丙酯静滴1/日8.保护胃黏膜：雷贝拉唑钠肠溶片10mg，口服，1/日9.降糖：二甲双胍500mg，口服，2/日D1抗血小板，抗凝、扩冠降压、降糖营养心肌等药物治疗D2行冠脉造影及PCI术术后立即水化并加用替罗非班D3，D4药物治疗同术前1.双联抗血小板2.造影剂与二甲双胍合用？3.硝酸酯类胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集氯吡格雷替格瑞洛阿司匹林替罗非班肝素磺达肝癸钠血小板糖蛋白(GP)Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂内皮细胞破裂抗血小板药物分类双联抗血小板双联抗血小板监护：应严密观察有无出血现象以及胃部不适，定期复查血小板、血红蛋白，必要时减少抗血小板药物或停药，同时叮嘱患者注意观察自己有无牙龈出血、鼻出血及黑便等出血倾向。PCI术后一年内发生支架内血栓形成和支架内再狭窄等并发症。患者术前血清肌酐103.5umol/L二甲双胍与造影剂合用？二甲双胍：在体内不被代谢，也不与血浆蛋白结合，主要以原型经肾小球滤过排出，易造成二甲双胍蓄积，引起乳酸生成增加而中毒。对于血清肌酐/肾功能正常的患者：在注射造影剂前，不必停用二甲双胍，而用后必须停用48小时。对于血清肌酐/肾功能不正常的患者:使用造影剂前48小时需停用二甲双胍，用后也必须停用48小时。硝酸酯类药物药物药理作用作用特点注意事项硝酸甘油扩张静脉和动脉，减少心脏负荷及心肌耗氧量。起效快，疗效持续时间短。可能出现头痛、面部潮红、眩晕、心动过缓、低血压、硝酸酯类耐药等不良反应。用药时应注意监测患者血压及心率。硝酸异山梨酯起效较慢，作用维持时间较长。单硝酸异山梨酯中长效硝酸酯类药物，用药后15～20分钟后达到有效治疗浓度，且无肝脏首过效应。硝酸酯类药物硝酸酯类耐药是指连续用药48～72小时后,其抗心肌缺血及扩血管效应降低或消失1.偏心给药法（7:00、12:00、17:00或8:00、15:00）2.逐渐增量法3.联合用药1.低盐低脂、糖尿病饮食，避免劳累及情绪波动。2.继续服用药物：①阿司匹林肠溶片100mg，口服，1/日，长期；硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1/日，1年；②美托洛尔片25mg，口服，2/日；缬沙坦氨氯地平片0.5片，口服，1/日；（血压不90/60mmHg，心率不55次/分）；③瑞舒伐他汀钙片10mg，口服，1/晚；④雷贝拉唑钠肠溶片10mg，口服，1/日；⑤单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg，口服，1/日；⑥二甲双胍片(合资)500mg，口服，2/日。小结冠心病的药物治疗：ABCD方案3个监护点12ThankYou!