认知治疗CBT

1认知治疗徐勇上海市心理咨询中心交通大学精神卫生学系2认知治疗治疗原理和认知概念化评估治疗理论和技术临床案例3治疗原理信息处理学习理论4认知理论归因理论内部——外部稳定——不稳定全面——特定认知歪曲图式5学习理论经典条件反射操作性条件反射行为分析6认知概念化7认知概念化澄清促发事件和环境与病人对这些事件和环境是如何看待、感受和应对之间的联系。是不断演进的，不是静止的。和治疗联盟相互促进。恰当的干预策略总是来源于正确的认知概念化。8认知概念化两个基本假设情绪障碍来源于个体对事件的解释个体根据他对事件的解释所做出的应对方式在维持和加重他们的问题上起着很重要的作用9想法行为情绪10行为情绪想法生理反应环境11核心信念中间信念(生活的规则）自动想法12第一级：自动想法一、我们想什么：思维内容言语画面不同的精神障碍的负性自动想法的主题也不同，比如，惊恐障碍。13第一级：自动想法二、我们怎么想：信息处理偏倚（思维过程）情绪抑郁时：1.过程消极，关注过去：2.非黑即白3.过度概况4.回想消极记忆5.穷思竭虑6.对批评过度敏感，个人化14第一级：自动想法情绪焦虑时：1.过程消极，关注将来2.寻找潜在的威胁或危险3.狭隘地关注眼前的威胁4.过度地夸大危险5.低估应对的可能6.关注最坏的可能7.为担忧将来所控制15常见的认知歪曲读心术“应该陈述”预测将来个人化灾难化情绪化推理贴标签不公平的比较贬低积极因素负性过滤全或无思考16第二级：生活规则1.条件化的表述：“如果……，才……。”和“只有……，才……。”“如果我不是每时每刻都警惕着，可怕的事情就会发生”——惊恐障碍的病人2.要求表述17第二级：生活规则生活规则的问题不在它的内容，而在于它的刻板和缺乏灵活性。“行为指南”——寻找行为模式18第三级：核心信念关于自我、他人和周围的世界概括性的默认的19核心信念中间信念（规则，态度，和假设）关键事件情绪行为生理认知早期经历应对方式20认知概念化从CBT观点进行案例概念化是一个不断前进的过程。治疗师不断地检验假设，修改结论，相应地对治疗的重点做出调整。因此，CBT治疗师的行为就象一名科学家。他们提出明确的问题，寻找建立在准确的数据基础上的答案，在每次治疗后记录下结果。病人的图表应该是清晰的，经过精心组织的，包含有关的信息，如结局的资料，家庭作业的样本。21评估22评估的目标明确病人的问题维持病人问题和易感性的因素明确病人问题对病人生活的影响形成案例假设建立基线评估23评定标准工具（量表）个人化的评定（SUD)24访谈治疗联盟25对问题详细的描述问题是什么什么时候发生什么情况下发生发生时和谁在一起发生的频率严重程度持续时间26五因素模式案例假设认知情绪躯体行为环境27心理教育心理教育是认知行为治疗的重要组成部分28目标设定具体、特定29认知干预一、识别情绪和情绪背后的意义二、分析情绪背后的意义，发展更合理、更有帮助的想法30一、识别情绪和情绪背后的意义31日期/时间情景自动想法情绪适应性反应结果1.什么实际的事件或想法，或白日梦或回忆导致你不愉快的情绪？2.你有什么（如果有的话）不舒服的躯体感觉吗？1.你脑子里有什么想法和图象？2.当时你对每个想法或图象的相信程度如何？1.当时你感到什么情绪（悲伤/焦虑/愤怒等）2.情绪的强度（0-100%）？1.（选择性的）你做了什么样的认知歪曲？2.使用底部的问题构想一种对自动想法的反应。你对每种反应的相信程度？1.现在你对每种自动想法的相信程度？2.你现在情绪如何？强度如何（0-100%）？3.你会做什么（或你做了什么）？功能失调想法记录表指导语:W当你注意到你的心情不好时，问你自己：“我此时脑子里在想什么？”然后尽快地把这些想法和图象记在自动想法栏内。帮助构想其它反应的问题：(1)自动想法是正确的证据是什么？不正确的证据？(2)是否有其它的解释？(3)最坏会发生什么？我能挺过去吗？最好会发生什么？最现实的结局是什么？(4)我相信自动想法的结果是什么？我改变我的思考会有什么结果？(5)对此我应该做什么？(6)如果f____________（朋友的名字）处在这个情景，而且有这种想法，我会对他/她说什么？32识别自动想法识别和应对负性自动想法是CBT的核心。CBT治疗师认为通过自动想法对情景的解释影响了随后的情绪、行为、以及生理反应。自动想法是思维的一部分，对所有人都是很常见的，但每个人对这些想法的意识程度是不同的。CBT可以把这些想法带入意识，然后修正它们。33识别自动想法CBT关注功能失调性想法，它们：歪曲现实造成情绪痛苦妨碍病人实现目标自动想法可以是简短的，病人常常是意识到所导致的情绪，而没有意识到促发的想法（例如，因“我不可爱”这样的想法导致的忧伤）。34识别自动想法CBT治疗师向病人解释自动想法，用病人自己的语言向病人指出他们的想法是如何影响他们的感受的。例如，“我永远都不会象别人那样成功”会让病人感觉忧郁。治疗中的基本步骤：1)识别自动想法2)评估及应对自动想法3)如果想法是真实的，进行“问题解决”35识别自动想法CBT治疗师在治疗中通过类似“那时你脑子里有什么样的想法？”这样的问题来引出自动想法。当治疗中病人的情绪出现变化时，这样的问题尤其有帮助。治疗师必须对病人的言语和非言语线索敏感（眼神的变化，姿势的改变，叹气，等等），这些都可以帮助我们发现“重要的认知”。它们都是能够影响病人情绪的想法和图象。例如，“他（治疗师）根本不理解我”。36识别自动想法CBT治疗师也帮助病人识别治疗间期出现的自动想法，会询问病人在一个特定的经历中脑子里会有什么样的想法。例如，治疗师：“当你的老板告诉你你需要更努力地工作时，你脑子里有什么样的想法？”病人：“我什么都做不好，就象我父亲过去说我的。”37识别自动想法如果有关联，CBT治疗师会发现另外的自动想法-选择并把注意力放在最另人痛苦的想法上。病人也许会有许多自动想法，但最基本的、最影响情绪的想法总是最重要的。38识别自动想法总之，CBT治疗师教育病人识别他们的功能失调性思考，评估它们，如有需要就修正它们。起点是帮助病人认识在特定情景下出现的特定的自动想法。要想这样做，治疗师必须倾听病人，并非常好共情病人。这样可以建立起牢固的、必要的治疗关系，我有效的CBT打好基础。39识别情绪CBT治疗师对即使是过度的情绪也不会贴上不恰当的标签。相反，他们承认病人的感受，并与他们共情。治疗师不是去挑战病人消极的情绪，而是关注潜在的功能失调性的想法和信念。为什么？因为这样做可以带来改善。纠正病人认知曲解将缓解与之相关的情绪痛苦。40识别情绪CBT治疗师尝试通过布置家庭作业，使病人能够体验把握感和愉快感，进而增加病人的积极的情绪。例如，一个疏离的病人的作业可能是给两个朋友打电话，请他们喝咖啡，然后记录会面的情况。例如，一个焦虑的工人的作业可能是与他的督导一起回顾他最近的工作评价，并记录每一个积极评语。41识别情绪CBT治疗师要区分想法和情绪。在这一点上病人可能并不清楚，因此治疗师帮助病人把治疗中呈现的东西组织进认知模式的分类中：1）情景，2）自动想法，以及3）反应（情绪，行为和生理反应）。例如，1）被叫到老板的办公室里，2）“我完蛋了，他会炒我鱿鱼的，”3）惊恐发作42识别情绪CBT治疗师识别矛盾的情绪，通过这些情绪我们可以发现病人的情绪和想法不一致。例如，治疗师：“当你丈夫有打你时有有什么感觉？”来访者：“我有点搞不懂，他怎么可以这样对我？”治疗师：“我听上去更象是愤怒。”43识别情绪CBT治疗师教病人如何评定他们的情绪强度。这可以帮助病人意识到所有的情绪状态的痛苦程度并不是一样的。同时也可以让治疗师知道什么时候可以转移到下一个主题。44识别情绪CBT应用情绪强度水平来指引治疗主题。只应该关注高强度的情绪，因为它伴随的痛苦将会是很明显的。目标不是去处理感受，而是去发现潜在的自动想法。（注意CBT和精神动力学治疗的区别）情绪强度也可用作一种过程和结局的评估-一种方法来证明在治疗期内以及在治疗结束时疗效。45二、分析情绪背后的意义，发展更合理、更有帮助的想法46１.评估想法和结论的准确性“有什么证据说明你的想法是正确的？”选择性注意倾听患者对事件的描述方式47２.评估反对不良想法的证据３.评估支持不良想法证据的质量48CBT治疗师接着通过苏格拉底式提问来评价自动想法，帮助病人发展适应性的反应。治疗师并不直接挑战病人的自动想法，而是一起合作来验证。治疗师和病人一起，通过下面的问题，认真地、科学地看一下事实会告诉我们什么：有什么证据支持这个观点？有什么证据反对这个观点？49有没有另外的解释？最坏的结果是什么？我应对得了吗？最好的结果是什么？最现实的结果是什么？相信自动想法的结果是什么？改变我的思考的结果会是什么？如果我的朋友处在我的位置，我应该告诉他/她什么？我应该做什么？50４.发展新的、有益的想法，并去检验它们减轻消极情绪的效果51行为试验和行为激活行为和信念经历（经验）塑造了信念信念又塑造了注意和行为模式（经验）注意和行为模式再次强化了信念52行为试验识别不良信念1.寻找暗含在自动想法中的信念表达。2.提供一个假设的条件从句，让病人完成它。3.直接引出并识别特定的规则。4.使用向下箭头技术5.在自动想法中寻找普遍的主题。6.询问病人他们认为他们的信念是什么。53讨论不良信念的性质识别更有益的信念计划一个试验，检验两个信念哪一个更正确讨论试验的结果常用的认知干预技术识别认知歪曲检查证据双重标准行为实验灰度思考（连续谱技术）调查的方法明确定义再归因（饼图）5455初始治疗56治疗师初始治疗的目标1.建立信任和良好关系2.帮助病人熟悉并进入认知治疗3.对病人进行有关CBT的教育4.使问题正常化，灌输希望5.引出病人对治疗的期望6.收集其它的有关病人的信息7.建立一个目标清单57典型的首次CBT治疗1.设定议程（解释治疗原理）2.心境检查（如，自评量表，Beck抑郁问卷，等）3.简洁地评估目前的问题4.识别有关的问题，设定目标（如果可能，让病人把特定的目标写下来）5.对病人进行有关CBT的教育（介绍认知模式586.引出病人对治疗的期望（讨论治疗的长度；和病人一起做决定）7.对病人进行有关他们的障碍的教育（避免使用术语，要使障碍正常化，可以使用比喻/寓言/故事等）8.布置家庭作业（如，识别自动想法和影象，阅读治疗）9.对治疗做总结（使用病人的记录）10.引出反馈（在做出调整上保持灵活；对病人的感受保持敏感；抓住每次机会加强治疗联盟）59首次治疗的注意事项如果病人处在危机当中（如，自杀或威胁生命的情景），目标应该把危机干预放在第一位。然后，如果可能，再开始CBT。建立良好的关系在整个治疗过程中都是非常重要的，但尤其在首次治疗（包括言语和非言语交流），来表达对病人的关心。罗杰斯的三种态度非常关键（真诚，共情和无条件积极关注）。在每次治疗结束询问反馈以帮助消除任何对治疗的误解，与病人建立合作性的伙伴关系。60Q&A谢谢！[e-mail]61