心理健康状况排查问题学生登记表样表

1心理健康状况排查问题学生登记表姓名性别系(班)联系电话关注原因排查出的主要问题目前状况已经采取的措施辅导员(班主任)紧急联系人及电话2注：1、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。填表人：主管领导签字：填表日期：年月日附:学生心理问题参照类型1.严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；2.自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；3.严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；4.严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；5.适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；6.学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；7.经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；8.性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；9.人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；10.危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；11.就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；12.沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；13.情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；14.家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。