中医内科学肺系病证-肺胀

中医内科学——肺系病证肺胀肺胀概述病因病机诊察要点辨证论治预防调护结语定义肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。肺胀概述文献摘要临床表现：1.早在《内经》就有关于肺胀病名的记载：《灵枢·胀论)篇说：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢·经脉》篇又说：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”2.汗.张仲景《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇指出本病的主症为“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状”.在《痰饮咳嗽病脉证并治》篇中所述之支饮,症见“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿”,当亦属于肺胀范畴.病因病机：1.隋·巢元方《诸病源候论·咳逆短气候》认为，肺胀的发病机理是由于“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短乏气也。”2.元.朱丹溪《丹溪心法.咳嗽》篇说“肺胀而咳,或左或右不得眠,此痰夹瘀血碍气而病”,提示肺胀的发生与痰瘀互结,阻碍肺气有关.辨证论治：1.清·张璐《张氏医通》认为肺胀以“实证居多”。2.清.李用粹《证治汇补.咳嗽》认为,对肺胀的辨证施治当分虚实两端,“又有气散而胀者,宜补肺,气逆而胀者,宜降气,当参虚实而施治.”对肺胀的临床辨治有一定的参考价值.讨论范围慢性支气管炎合并肺气肿、肺源性心脏病肺性脑病肺胀概述慢性阻塞性肺疾病。及其它肺系慢性疾患，迁延失治的严重阶段。久病肺虚感受外邪病因肺胀病因病机内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等肺系慢性疾患，迁延失治痰浊潴留，壅阻肺气，肺气出纳失常，肺不敛降，肺气胀满日久导致肺虚，成为发病的基础。久病肺虚卫外不固六淫外邪每易乘袭诱使本病发作，病情日益加重。总之，肺胀的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留，而致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。病机(以示意图表示)久病肺虚复感外邪肺脾肾痰痰浊(饮)壅肺痰热郁肺痰蒙神窍阳虚水泛肺肾气虚(正虚喘脱)心(血瘀)病因病机小结病位及涉及脏腑：病理因素：病势（疾病演变及走势）：病机关键：病理性质：转归预后：本病病病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情诱发或加重多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。肺痈病因病机诊查要点诊断依据病症鉴别相关检查哮病喘证辨证论治辨证要点治疗原则证治分类证治分类痰浊壅肺证痰热郁肺证痰蒙神窍证阳虚水泛证肺肾气虚证肺胀辨证论治肺胀辨证论治简表证型主症兼症舌脉治法方药痰浊壅肺痰热郁肺痰蒙神窍阳虚水泛肺肾气虚肺痈复习题预防调护预防调护预防防止经常感冒、内伤咳嗽迁延发展成为慢性咳喘，是预防形成本病的关键。同时应重视原发病的治疗。肺胀预防调护调护1.既病之后，更应注意保暖，秋冬季节，气候变化之际，尤需避免感受外邪。2.一经发病，立即治疗，以免加重。3.平时常服扶正固本方药增强正气，提高抗病能力，禁忌烟酒及恣食辛辣、生冷、咸、甜之品。有水肿者应进低盐或无盐饮食。肺胀预防调护结语临床特征：病因：病机：辨证与治则：肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成。临床以喘咳上气，胸闷胀满，心慌等为主症。病久可见面唇紫绀，身肿，甚或昏迷、抽搐以至喘脱等危重证候。病因以久病肺虚为主，由于反复感邪，而使病情进行性加重。病位在肺，继则影响脾、肾，后期及心。病理性质多由气虚、气阴两虚发展为阳虚，在病程中且可形成痰、饮、瘀等病理产物，标本虚实常相兼夹或互为影响，最后因邪盛正虚，而致发生气不摄血，痰蒙神窍，或喘脱等严重变端。治疗当根据感邪时偏于邪实，平时偏于正虚的不同，有侧重地分别选用扶正与祛邪的不同治法。肺胀复习题举例一.选择题:1.患者症见面浮,下肢肿,腹部胀满有水,心悸,喘咳,咯痰清稀,脘痞纳差,尿少,怕冷,面唇青紫,舌胖质暗,苔白滑,脉沉细,应诊断为A.喘证（肾虚）B.水肿（肾气衰微）C.肺胀（阳虚水泛）D.支饮（脾肾阳虚）E.痰饮（脾阳虚弱）２.肺胀后期可出现以下哪些变证？（X型题）A.痰迷心窍B.肝风内动C.气不摄血D.喘脱E.胸部胀闷如塞３.肺胀的病理因素为（X型题）A.痰浊B.水饮C.血瘀D.血虚E.水湿二.病案分析题：１.苏XX，男，５６岁，干部反复咳嗽喘息多年，近日烦躁胸满，痰黄粘稠难咯．身发热，微恶寒，口干，溲黄，便干，舌红苔黄腻，脉滑数．（要求：诊断，辨证分析，治法，方药）２.张XX，女，６５岁，干部反复咳喘２０余年，近２日来神志恍惚，烦躁不安．时有肌肉跳动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔黄腻，舌质暗，脉细滑数．（要求：诊断，辨证分析，治法，方药）谢谢大家！辨证要点肺胀辨证论治肺胀总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，因此应分清其标本虚实的主次。1.一般感邪时偏于邪实。偏实者须分清痰浊、水饮、血瘀的偏盛。早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。2.偏虚者当区别气(阳)虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。早期以气虚为主，或为气阴两虚，病在肺、脾、肾；后期气虚及阳，甚则可见阴阳两虚，病变以肺、肾、心为主。定义病因病机：临床特征：病势预后：胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。病程缠绵，时轻时重，经久难愈。多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。肺胀概述1、病变首先在肺：因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱。故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，以致肺之宣降功能不利，气逆于上而为咳升降失常则为喘。久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满张缩无力，不能敛降。2.继则影响脾、肾：肺脾同病：若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚。肺肾同病：肺为气之主，肾为气之根，若久病肺虚及肾，金不生水，致肾气衰惫，肺不主气，肾不纳气，则气喘日益加重，呼吸短促难续，吸气尤为困难，动则更甚。3.后期病及于心：心脉上通于肺，肺气辅佐心脏治理、调节心血的运行，心阳根于命门真火，故肺虚治节失职，或肾虚命门火衰，均可病及于心，使心气、心阳衰竭，甚则可以出现喘脱等危候。1.痰浊：痰的产生，病初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留，喘咳持续难已。2.水饮：久延阳虚阴盛，气不化津，痰从阴化为饮为水，饮留上焦，迫肺则咳逆上气，凌心则心悸气短；痰湿困于中焦，则纳减呕恶，脘腹胀满，便溏；饮溢肌肤则为水肿尿少；饮停胸胁、腹部而为悬饮、水臌之类。3.血瘀：痰浊潴肺，病久势深，肺虚不能治理调节心血的运行，“心主”营运过劳，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，则血行涩滞，可见心动悸，脉结代，唇、舌、甲床紫绀，颈脉动甚。肺脾气虚，气不摄血，可致咳血、吐血、便血等。心主血而肝藏血，主疏泄，为调血之脏，心脉不利，肝脏疏调失职，血郁于肝，瘀结胁下，则致徵积。痰浊、水饮、血瘀三者之间又互相影响和转化——如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水”。但一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。病势（疾病演变及走势）：由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情诱发或加重：1.若复感风寒——则可成为外寒内饮之证。2.感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。3.如痰浊壅盛，或痰热内扰，闭阻气道，蒙蔽神窍，则可发生烦燥、嗜睡、昏迷等变证。4.若痰热内郁，热动肝风，可见肉晌、震颤，甚则抽搐，或因动血而致出血。病机关键：肺胀是由于多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺、脾、肾三脏虚损，后期病及于心，痰浊、血瘀、水饮错杂为患，导致肺不敛降，肺气胀满，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。病理性质：多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。1.外感诱发时则偏于邪实，平时偏于本虚。2.早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚；晚期以肺、肾、心为主，气虚及阳，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。3.正虚与邪实每多互为因果。如阳虚卫外不固，易感外邪，痰饮难蠲；阴虚则外邪、痰浊易从热化，故虚实诸候常夹杂出现，每致愈发愈频，甚则持续不已。转归预后：一般来说，因本病多属积渐而成，病程缠绵，经常反复发作，难期根治。尤其是老年患者，发病后若不及时控制，极易发生变端。——如气不摄血，则见咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；——若痰迷心窍，肝风内动，则谵妄昏迷，震颤，抽搐；——如见喘脱，神昧，汗出，肢冷，脉微欲绝者，乃阴阳消亡危重之候。肺胀诊断依据临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安。病情轻重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、癜积、神昏、谵语、痉厥、出血等证。胸廓隆起如桶状，叩之呈过清音，听诊有痰鸣声及湿哕音，心音遥远。有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。病程缠绵，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。肺胀诊查要点主症：发病特点：查体：肺胀与哮病、喘证的区别与联系：肺胀哮病喘证区别肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸，唇甲紫绀，胸腹胀满，肢体浮肿等症状；哮是呈反复发作性的一个病种，以喉中哮鸣有声为特征；喘是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气促困难为主要表现。联系肺胀与哮病、喘证均以咳而上气、喘满为主症，有其类似之处。从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。相关检查•胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野透亮度增加。（肺气肿征）•肺血管纹理增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心室增大。（肺心病、心衰征）肺胀诊查要点1．x线检查：2．心电图检查：3．血气分析检查：4．血液检查：表现为右心室肥大的改变，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型P波等。可见低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2降低，PaCO2升高。•红细胞和血红蛋白可升高，瘀血征象明显时全血粘度和血浆粘度可增加。•痰郁化热者白细胞总数可增高，中性粒细胞增加。•阳虚水泛者可能有肝、肾功能的改变，血清电解质出现紊乱。治疗原则肺胀辨证论治治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪与扶正共施，依其标本缓急，有所侧重。祛邪宣肺(辛温或辛凉)，标实者，降气化痰(温化、清化)，根据病邪的性质温阳利水(通阳、淡渗)，甚或开窍、熄风、止血等法。本虚者，或气阴兼调，当以补养心肺、益肾健脾为主或阴阳两顾，正气欲脱时应扶正固脱，救阴回阳痰浊壅肺证证候:（主）（兼）（舌脉）证机概要：治法：代表方：胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。肺虚脾弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降。化痰降气，健脾益肺。苏子降气汤合三子养亲汤加减。肺胀证治分类痰热郁肺证证候:（主）（兼）（舌脉）证机概要：治法：代表方：肺胀证治分类咳逆，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，黏稠难咯，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。痰浊内蕴，郁而化热，痰热壅肺，清肃失司。清肺化痰，降逆平喘。越婢加半夏汤或桑白皮汤加减痰蒙神窍证证候:（主）（兼）（舌脉）证机概要：治法：代表方：肺胀证治分类神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体闰动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。痰蒙神窍，引动肝风涤痰，开窍，熄风涤痰汤加减。阳虚水