绝经后女性OAB治疗

LOGO绝经后女性OAB的治疗浙江大学医学院附属妇产科医院金杭美下尿路的机械力学基础膀胱压＜尿道压膀胱收缩尿道舒张膀胱舒张尿道收缩排尿期储尿期排尿运动膀胱压＞尿道压储尿排尿下尿路功能障碍症状(LUTS)尿频、尿急尿痛、漏尿排尿踌躇尿中断淋漓不尽排尿困难正常储尿期的基本力学特征膀胱容受性舒张，膀胱内压始终≤15cmH2O无逼尿肌收缩尿道平滑肌及尿道横纹肌呈持续性收缩，尿道内压始终大于膀胱压腹压增加，如咳嗽或用力动作使膀胱压升高时，尿道压也同步升高保证两个基本生理要求：低压储尿无尿失禁膀胱过度活动症(Overactivebladder，OAB)尿急、尿频和急迫性尿失禁等临床症状构成的征候群OAB不包括由急性尿路感染或其它形式的膀胱、尿道局部病变所致的症状2001年9月国际尿控协会(internationalcontinencesociety，ICS)膀胱过度活动症(Overactivebladder，OAB)概念演变女性尿道综合征逼尿肌反射亢进逼尿肌不稳定不稳定膀胱等2001年9月国际尿控学会(ICS)正式确立该病名膀胱过度活动症（Overactivebladder，OAB）定义是一种以尿急症状为特征的症候群常伴有尿频和夜尿症状可伴或不伴有尿失禁尿动力学上表现为逼尿肌过度活动也可为其他形式的尿道-膀胱功能障碍中华医学会泌尿外科分会尿控学组制定的《膀胱过度活动症临床诊治指南》增加频率缩短排尿间期尿失禁尿急减少每次排尿容量夜尿直接导致直接导致相关，但也会受其他多种病因影响相关概念尿急：是指一种突发、强烈的排尿欲望，且很难被主观抑制尿频：指患者自觉每天排尿次数过于频繁成人排尿次数达到白天≥8次夜间排尿次数≥2次每次尿量200ml夜尿：夜间需要中断睡眠来排尿夜尿随年龄增长而增加英国2000女性调查：61%有过急迫性尿失禁15%有过尿频19%有过夜尿50-59岁：58%有夜尿80岁：72%有夜尿LOGOOAB流行病学OAB发病率较高02468101214161820OAB哮喘心绞痛糖尿病英国人群患病率（%）OAB患者人数估计应排在所有慢性疾患的前10名内比糖尿病及消化性溃疡还常见OAB对生活质量影响超过糖尿病KomaroffALetal.AmJMed.1996;101:281-290Kobelt-NguyenGetal.27thAnnualMeetingofICS,1997正常对照糖尿病抑郁症尿急尿频010405060708090生活质量问卷调查随着症状的延续，OAB患者会出现健康、社交及精神等多方面问题，具有临床进展性OAB具有临床进展性男女患病率相似，发病几乎覆盖了所有年龄发病率随着年龄增加而增高，约16%-18%成人存在OAB051015202530354018-2425-3435-4445-5455-6465-7475+年龄（岁）患病率（%）男性女性IrwinDE,etal.BJUInt.2008,101(11):c1381-1387Abramsetal.AMJManagCare.2002;6:S580-590StewartWF,etal.WorldJUrol,2003;20(6):327-338绝经后女性出现OAB的比例更大关注OAB的重要意义公众对OAB疾病认知率很低，仅有15%的OAB患者寻求治疗，而其中仅有6%-7%的患者能得到合理的治疗高的发病率与低诊治率形成鲜明对比,许多OAB患者默默忍受痛苦HommaY,etal.Urology,2006;68(2):318-23SurveyconcluctedbyGollupGroup(EuropeanStudy)LOGO绝经后女性OAB高发的原因OAB的发病机制①逼尿肌不稳定：由非神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状②膀胱感觉过敏：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲③尿道及盆底肌功能异常④其他原因：如精神行为异常，激素代谢失调等雌激素对泌尿道功能的影响动物研究表明激素撤退可影响膀胱和尿道中受体的密度和对激素的敏感性雌激素水平下降促使平滑肌对神经刺激应答性下降恢复其正常的雌激素水平能逆转这些影响，能增加受体的数量及其对毒覃碱和肾上腺素的反应雌激素水平与年龄之间关系绝经后女性雌激素水平低下自然绝经－随着年龄的增长,卵巢功能衰退所造成的绝经（平均年龄51岁）卵巢功能早衰手术绝经－因为某些疾病的原因切除双侧卵巢（同时切除或未切除子宫），或因放射治疗（或化学疗法）使卵巢功能永久性停止某些长期药物治疗，抑制卵巢功能症状（早期）40潮热失眠易激惹心境不稳躯体变化（中期）50阴道粘膜萎缩性交疼痛尿急皮肤萎缩膀胱逼尿肌不稳定疾病（晚期）60骨质疏松症心血管疾病Alzheimer痴呆围绝经期及绝经后期的可能症状脑眼睛牙齿血管舒缩心脏乳房结肠泌尿生殖道骨质绝经后泌尿生殖道萎缩症状IosifCS.BekassyZ:ActaObstetGynaecolScand1984;63:257-2605040302010生殖道症状尿道症状48%29.2%13%()发病率%阴道干燥+瘙痒性交不快+疼痛刺激及发炎分泌物血性增多尿急尿频夜尿复发性尿道感染老年女性膀胱和尿道的病理生理特点老年妇女膀胱肌纤维化是最早被确认为引起排尿困难的原因之一,泌尿机能失常与膀胱逼尿肌功能稳定性改变有关老年人膀胱容量减少，排尿速度减慢，残余尿量增多，并出现不能控制的收缩老年妇女的泌尿道平滑肌和横纹肌有明显退行性改变雌激素水平降低与老年妇女泌尿道退行性改变雌激素水平降低，阴道、尿道粘膜上皮变薄，膀胱颈周围致密弹力纤维组织及围绕尿道和膀胱颈的腺体和导管变薄绝经妇女ERT，可减少夜尿的发生，间接证实了雌激素缺乏能降低膀胱的稳定性绝经和雌激素对生殖道组织的影响绝经雌激素治疗阴道粘膜萎缩恢复尿道粘膜萎缩恢复膀胱粘膜萎缩恢复尿道周围结缔组织胶原蛋白减少增加尿道血管退化恢复尿道平滑肌-肾上腺素刺激敏感性增加的敏感性降低膀胱过度活动降低敏感性LOGO绝经后女性OAB的治疗OAB的治疗明确病因，对因治疗。行为疗法，盆底锻炼，生物反馈，电刺激药物疗法行为和药物的联合治疗比单一治疗的效果要好如果联合治疗效果不佳，一般应用神经调节法来缓解病人的症状，包括骶神经和外周神经的电刺激对于神经调节治疗依然无效及症状较重的OAB患者，可以考虑用膀胱扩大术或尿流改道等手术治疗雌激素—尿失禁雌激素用于压力性尿失禁的理论依据基于生物学和流行病学研究尿道、膀胱、三角区、耻骨尾骨肌富于雌激素受体雌激素增加阴道和尿道上皮细胞的成熟指数尿动力学检查：可提高膀胱敏感阈值影响胶原合成与降解刺激尿道血流和尿道上皮的生长增加尿道平滑肌α肾上腺能受体敏感性增加尿道闭合压绝经后尿急尿频尿失禁治疗原则泌尿妇科学妇女尿失禁发生率随年龄增长而增加：20岁时为3%-5%，30岁时为8%-9%，50岁时为12%-15%全身激素治疗并不能预防尿失禁的发生国际绝经协会(IMS)在绝经后激素治疗的最新推荐:对妇女急迫性尿失禁和/或膀胱过度活动症（OAB）的一线治疗方法是抗毒蕈碱药物联合局部雌激素由国际绝经协会委员会发布:AmosPines(主席),DavidW.Sturdee(秘书长),MartinH.Birkhauser(财政主管),HermannP.G.Schneider,MarcoGambacciani和NickPanay，2007年2月，布达佩斯绝经妇女OAB的治疗绝经过渡期和绝经后激素补充治疗临床应用指南（2009年）中华医学会妇产科分会绝经学组在绝经后妇女中，泌尿生殖系统萎缩症状如阴道干燥、疼痛、性交痛、尿频、尿急等症状非常的常见泌尿生殖系统萎缩症状对雌激素有良好的反应，尤其是阴道局部使用雌激素。但停止使用后，症状可能再次出现激素补充治疗临床应用指南（2009年）单纯压力性尿失禁治疗首选盆底肌训炼和手术治疗，全身激素治疗不能预防和治疗压力性尿失禁；但围手术期阴道局部应用雌激素有利于手术的操作和恢复对于合并有膀胱过度活动症（overactivebladder,OAB）的绝经后妇女一线治疗方法为除盆底肌训练外,阴道局部使用雌激素加抗毒蕈碱药物一线用药：M受体拮抗剂托特罗定（Tolterodine）雌激素对OAB症状治疗作用的荟萃分析1969年到1999年11相安慰剂随机对照全身或局部使用雌激素estriol,estradiol,conjugatedestrogen,orestradiolandestriol症状改善：尿频(P=0.0011)局部有效夜尿(P=0.0371)局部有效急迫(P=0.0425)局部有效尿失禁次数(P=0.0002)全身有效初感觉(P=0.0001)全身有效膀胱容量(P=0.0018)局部有效局部用药优于全身用药ActaobstetriciaetgynecologicaScandinavicaCardozolL,etal.2004Oct;83(10):892-7绝经后OAB治疗研究托特罗定单用及联合阴道雌激素乳膏治疗绝经后妇女膀胱过度活动症的随机对照研究Ling-HongTseng,1*AlexC.Wang,1Yao-LungChang,1Yung-KueiSoong,1L.KeithLloyd,2andYet-JaneKo台湾桃园长广医科大学，长广纪念医院妇产科；阿拉巴马医科大学泌尿外科台湾妇女发病率和西方国家相似治疗方法包括：调整生活方式，电刺激，膀胱锻炼，盆底训练如对上述方法无反应，使用药物治疗：抗毒蕈碱剂2005年1月-2005年11月期间，募集了80名绝经后妇女膀胱过度活动症患者A组托特罗定2mgBid（n=40）B组阴道CEE乳膏0.625mg,一周两次+托特罗定2mgBid（n=40）治疗前后评估方法包括：膀胱日志，泌尿生殖系困扰量表-6（UDI-6）,尿失禁影响调查问卷-7（IIQ-7）A平均白天小便次数--托特罗定+雌激素组下降更为明显(P=0.001)B平均尿急次数/24H—下降C:平均夜尿次数/夜---下降D：平均尿失禁次数/24H---减少E：平均膀胱排泄容量：托特罗定/雌激素组增加更为明显（P=0.007)生活质量评价两组之间最后总的膀胱排尿日志泌尿生殖系困扰量表-6(UDI-6)尿失禁影响调查问卷-7(IIQ-7)评分对比显示：托特罗定+雌激素组较单用托特罗定组在生活质量上有显著改善结论阴道雌激素局部用药联合抗毒蕈碱剂治疗绝经后妇女膀胱过度活动症效果是显著的总结绝经后女性尿急、尿频、尿失禁等OAB症状的发生率较高尿急、尿频、尿失禁等OAB症状严重影响患者的生活质量全身用雌激素治疗对尿频、尿急、急迫性尿失禁的疗效往往不佳国际绝经协会推荐绝经妇女急迫性尿失禁和/或膀胱过度活动症的一线治疗方法是：首选抗毒蕈碱药物（舍尼亭）也可联合局部雌激素治疗LOGO