体液检验

第七章体液检验第一节脑脊液检查脑脊液（CSF）是存在于脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管中的无色透明液体，主要由脑室脉络丛主动分泌，室管膜细胞也能分泌部分脑脊液，还有少量脑脊液是由血管滤过液进入蛛网膜下腔而形成。健康成人脑脊液总量约为120～180ml，约占体液总量的1.5%。脑脊液具有重要的生理作用：①缓冲、减轻或消除外力对脑组织和脊髓的损伤。②调节颅内压。③供给中枢神经系统营养物质，并运走代谢产物。④调节神经系统碱贮量，维持脑脊液pH在7.31～7.34。⑤转运生物胺类物质，参与神经内分泌调节。脑脊液中含有一定的细胞和化学成分，其含量与血浆相等或稍低。脑脊液检查可了解这些变化，对疾病的诊断有着重要的临床意义。脑脊液检查的灵敏度和特异性见表7-1。一、脑脊液标本采集和处理1．标本采集脑脊液由临床医师进行腰椎穿刺采集，必要时也可从小脑延髓池或侧脑室穿刺采集，穿刺成功后首先进行压力测定。待测定压力后，根据检查目的将脑脊液分别收集于3个无菌容器中，采集量的要求见表7-2。第1管用于细菌学检查，第2管用于临床化学或免疫学检查，第3管用于常规检查。如疑为恶性肿瘤，再采集1管进行脱落细胞学检查。标本采集后应在检验申请单上注明标本采集的日期和时间。2．标本转运脑脊液标本必须由专人或专用的物流系统转运。为保证转运安全及防止标本溢出，转运过程中应采用密封的容器。如标本溢出，则立即采用0.2%过氧乙酸溶液或75%乙醇溶液进行消毒处理。3．标本保存和接收①脑脊液标本采集后立即送检，不能及时检查的标本需要保存于2℃～4℃环境中，常规检查应在4h内完成。脑脊液标本久置可造成细胞破坏或变形，使检查结果不准确；葡萄糖酵解可造成葡萄糖含量假性减低。②合格脑脊液标本基本要求是：3个脑脊液专用收集容器标识清晰、采集量满足检验项目需求。二、脑脊液一般检查（一）理学检查1．透明度【参考区间】清澈透明。【临床意义】脑脊液白细胞、蛋白质含量增高或含有大量细菌、真菌等，也可使其浑浊。结核性脑膜炎脑脊液常呈毛玻璃样微浑化脓性脑膜炎常呈明显灰白色浑浊健康人脑脊液可因穿刺损伤带入红细胞而呈轻度浑浊。2．颜色【参考区间】无色或淡黄色。【临床意义】中枢神经系统发生感染、出血、肿瘤时，脑脊液中可出现过多的白细胞、红细胞和其他色素，其颜色可发生异常改变。常见脑脊液颜色变化及临床意义见表7-3。脑脊液新鲜性出血与陈旧性出血的鉴别见表7-4。3．凝固性【参考区间】无凝块、无沉淀（放置24h不形成薄膜）。【临床意义】当脑脊液内蛋白质增高至10g/L时，可出现薄膜或凝块。化脓性脑膜炎脑脊液一般在1～2h内形成薄膜、凝块或沉淀。结核性脑膜炎在12～24h形成膜状物。神经梅毒可出现小絮状凝块。蛛网膜下腔梗阻的脑脊液可呈黄色胶冻状，脑脊液同时存在胶样凝固、黄变症和蛋白质-细胞分离（蛋白质明显增高，细胞正常或轻度增高）称为Froin-Nonne综合征。4．比重【参考区间】腰椎穿刺：1.006～1.008；脑室穿刺：1.002～1.004；小脑延髓池穿刺：1.004～1.008。【临床意义】比重增高常见于各种颅内炎症；比重减低见于脑脊液分泌增多。（二）化学检查1．蛋白质健康人脑脊液蛋白质含量较血浆低，约为血浆的1%，主要为清蛋白。在中枢神经系统发生病变时，脑脊液蛋白质种类和含量可有不同程度的变化。脑脊液蛋白质检查可分为定性检查和定量检查。【检测原理】（1）蛋白质定性检查：常用方法有Pandy试验、硫酸铵试验（包括Ross-Jone试验和Nonne-Apelt试验）和Lee-Vinson试验，其检查原理见表7-5。（2）蛋白质定量检查：脑脊液蛋白定量检查主要方法有磺基水杨酸-硫酸钠比浊法、双缩脲法和染料结合法。【方法学评价】脑脊液蛋白质定性检查的方法学评价见表7-6。脑脊液蛋白质定量检查的方法学评价见表7-7。【质量保证】【参考区间】①定性：阴性或弱阳性。②定量：腰椎穿刺：0.2～0.4g/L；小脑延髓池穿刺：0.1～0.25g/L；侧脑室穿刺：0.05～0.15g/L。【临床意义】脑脊液蛋白质阳性常见于脑组织和脑膜炎症性病变，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脊髓灰白质炎、流行性脑炎等。强阳性见于脑出血、脑外伤等（血液混入脑脊液中）。蛋白质含量增高的临床意义见表7-8。2．葡萄糖葡萄糖含量高低与血糖浓度、血-脑脊液屏障的通透性、葡萄糖的酵解程度有关。【检测原理】测定方法与血清葡萄糖定量方法相同：葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。【方法学评价】氧化酶法中一些还原性物质可产生竞争性抑制作用，造成测定结果偏低，使反应的特异性减低。己糖激酶法基本不受溶血、高脂血、黄疸、尿酸、维生素C及药物的干扰，特异性和准确性均高于葡萄糖氧化酶法。【质量保证】病理情况下，脑脊液常含有细菌或细胞，故应在采集标本后及时进行测定；如果不能及时处理，应加适量防腐剂并低温保存，以抑制细菌和细胞代谢对葡萄糖的消耗，防止假性减低。【参考区间】腰椎穿刺：2.5～4.4mmol/L；小脑延髓池穿刺：2.8～4.2mmol/L；脑室穿刺：3.0～4.4mmol/L。【临床意义】健康人脑脊液葡萄糖含量仅为血糖的50%～80%。脑脊液葡萄糖的变化及临床意义见表7-9。3．氯化物脑脊液氯化物含量与血氯浓度、酸碱度、血-脑脊液屏障通透性和脑脊液蛋白质含量有关。【检测原理】氯化物测定方法与血清氯化物测定方法相同，常用方法有硝酸汞滴定法、硫氰酸汞比色法、离子选择电极法、电量分析法等。【方法学评价】常用脑脊液氯化物测定的方法学评价见表7-10。【质量保证】①电量分析法：如试剂含有杂质，可影响电流效率。可用纯试剂进行空白校正，并通过预电解除去杂质。②电极法：氯电极使用一段时间后，电极上会出现AgCl而影响检测结果，应及时擦去或更换电极。【参考区间】成人：120～130mmol/L；儿童：111～123mmol/L。【临床意义】脑脊液氯化物变化的临床意义见表7-10-1。4．酶及其他成分（1）酶：常见检测指标有AST、ALT、LD、CK、ADA等。【检测原理】酶速率法。【质量保证】①避免溶血：溶血可使红细胞内的LD和AST等逸入血清，出现假性增高。②避免高温、剧烈振荡：可使酶蛋白变性失去活性，影响测定结果。【临床意义】脑脊液主要酶的浓度增高的临床意义见表7-11。（2）其他成分1）谷氨酰胺（Gln）【参考区间】0.41～1.10mmol/L（硫酸加热水解法）。【临床意义】脑脊液谷氨酰胺增高可反映脑组织中游离氨的增多，可用于诊断肝性脑病。晚期肝硬化、肝昏迷患者谷氨酰胺可高达3.4mmol/L。出血性脑膜炎、呼吸衰竭继发性脑病时可轻度增加。2）乳酸（LA）【参考区间】1.0～2.9mmol/L。【临床意义】LA增高的意义：①细菌性脑膜炎：细菌通过无氧糖酵解获得能量，以及炎症和水肿时乳酸在体内大量积聚，超过其排泄量。常见于化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎，而病毒性脑炎时乳酸含量正常。②脑供血不足、低碳酸血症、脑积水、癫痫发作或持续状态、脑脓肿和急性脑栓塞等，脑脊液pH和PO2减低而乳酸增高，对诊断具有一定意义。③脑死亡：其含量常达到6.0mmol/L以上。3）溶菌酶（LZM）【参考区间】无或含量甚微。【临床意义】细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎脑脊液LZM增高，后者增高的程度明显高于化脓性脑膜炎，且与病情变化相一致。5．蛋白质电泳【检测原理】常用乙酸纤维薄膜电泳法、琼脂糖凝胶电泳法。【方法学评价】脑脊液蛋白质电泳常用乙酸纤维薄膜或琼脂糖凝胶作为载体，电泳条件与血清蛋白电泳相同。若采用等电聚焦电泳可提高电泳图谱的分辨率。【质量保证】因脑脊液蛋白质含量少，在电泳前必须将脑脊液标本在高分子聚乙二醇或右旋糖酐透析液中进行浓缩。【参考区间】前清蛋白：3%～6%；清蛋白：50%～70%；α1球蛋白：4%～6%；α2球蛋白：4%～9%；β球蛋白：7%～13%；γ球蛋白：7%～8%。【临床意义】脑脊液蛋白质电泳检查的临床意义见表7-12。6．免疫球蛋白【检测原理】免疫球蛋白检测方法主要有免疫电泳法、免疫散射比浊法和免疫扩散法。【方法学评价】①经典凝胶沉淀试验（免疫电泳法和免疫扩散法）：操作繁琐、灵敏度低，耗时长且不能自动化操作。②免疫比浊法：具有灵敏、快速且能自动化的优点，临床应用广泛。【参考区间】IgG：10～40mg/L；IgA：0～6mg/L；IgM：0～0.22mg/L；IgE：极少量。【临床意义】脑脊液免疫球蛋白增高的临床意义见表7-13。7．髓鞘碱性蛋白测定【检测原理】髓鞘碱性蛋白（MBP）是神经组织独有的蛋白质，是脑组织实质性损伤的特异性标记，也是反映神经细胞有无实质性损伤的灵敏指标，其含量高低与损伤范围、病情的严重程度相关。【参考区间】＜4μg/L。【临床意义】MBP增高是髓鞘遭到破坏的近期指标，约90%的多发性硬化症的急性期表现为MBP显著增高，50%的慢性活动者MBP可出现增高。非活动者MBP不增高，但神经性梅毒、脑血管病及脑外伤患者的脑脊液中MBP也可增高。因此，MBP只能作为多发性硬化症的辅助诊断指标。（三）细胞学检查【检测原理】1．细胞总数计数（1）仪器计数法：体液细胞分析仪可自动分析计数细胞。（2）显微镜计数法：脑脊液白细胞总数显微镜计数法见表7-14-1。2．白细胞计数（1）仪器计数法：体液细胞分析仪可自动分析计数细胞。（2）显微镜计数法：脑脊液白细胞显微镜计数法见表7-14-2。3．白细胞分类计数（1）仪器分类法：体液细胞分析仪可用于白细胞分类计数。（2）显微镜分类法：高倍镜下根据细胞形状和细胞核的形态进行分类，共计数100个有核细胞，分别计算单个核细胞和多个核细胞所占的比例，以百分数表示。（3）染色分类法：脑脊液标本离心后，取沉淀物制备涂片（均匀薄膜），干燥后行Wright染色，油镜下分类计数，结果以百分率表示。如有内皮细胞，需要另作描述并报告。【方法学评价】1．脑脊液细胞计数体液细胞分析仪的精密度高、速度快、报告及时。但对于异常细胞形态识别有偏差，若仪器出现形态学报警，必须进行显微镜计数法复查。显微镜计数法虽然操作繁琐，但可作为校正仪器的参考方法。2．脑脊液细胞分类计数脑脊液白细胞分类计数的方法学评价见表7-14。【质量保证】1．细胞计数①脑脊液细胞计数的质量保证见表7-15。②血性标本的白细胞计数的校正：混有血液的脑脊液标本混匀后，用1%的冰乙酸溶液稀释后计数。为了排除因出血而带来的白细胞，可用以下公式进行校正：2．染色分类法离心速度不宜过快、时间不宜过长，以减少脑脊液细胞的破坏和变形。细胞涂片应均匀集中，以利于观察。（血液）（血液）（脑脊液）（未校正）（校正）－＝RBCWBCRBCWBCWBC【参考区间】红细胞：无；白细胞：成人（0～8）×106/L，儿童（0～15）×106/L；有核细胞分类（图7-1，图7-2）：多为淋巴细胞及单核细胞（7∶3）；偶见内皮细胞。图7-1脑脊液淋巴细胞图7-2脑脊液中性粒细胞【临床意义】脑脊液细胞数增多见于中枢神经系统病变，其增多程度及细胞种类与病变的性质及转归有关（表7-16）。①结核性脑膜炎不同时期脑脊液中的细胞种类和数量不同。②化脓性脑膜炎经有效的抗生素治疗后，细胞总数可迅速下降。脑脊液细胞学检查常采用玻片离心法、沉淀室法、微孔薄膜筛滤法、纤维蛋白网细胞捕获法等采集细胞，并进行染色。常用May-Grünwald-Giemsa染色法、高碘酸-雪夫染色法、POX染色法、脂类染色法、硝基四氮唑蓝染色法和吖啶橙染色法等，以检查脑脊液腔壁细胞、肿瘤细胞和污染细胞（图7-3～图7-7）。脑脊液细胞学检查的临床意义见表7-17。图7-3脑脊液脉络丛细胞图7-4脑脊液原始细胞团图7-5脑脊液原始粒细胞（急性粒细胞白血病）图7-6脑脊液原始淋巴细胞（急性淋巴细胞白血病）图7-7脑脊液肿瘤细胞（胃癌转移）（四）病原学检查1．细菌脑脊液细菌检查的方法有显微镜检查、细菌培养和ELISA法。【方法学评价】脑脊液细菌学检查的方法学评价见表7-18。【质量保证】因流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌等属于苛养菌，故宜在床旁接种，同时作涂片检