危重病的识别、处理与监测(培训)

急危重症的识别、处理与监测泰安市第一人民医院急诊科王安利什么是急危重症？一、概述危重病通常指病人的脏器功能衰竭。包括“六衰”（脑功能衰竭、心功能衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭、各种休克）；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复的临终病人消耗性疾病晚期病人对于他们的治疗不允许任何的延误，也不给我们犯错误的机会什么是重症监护室（ICU）？三“集中”集中——危重症患者进行救治集中——先进抢救仪器设备集中——有丰富抢救经验及监护救治技术的医护人员什么是重症护理？重症护理（intensivecare）为有生命危险的危重症患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理有效获取知识的能力扎实的操作动手能力非语言交流能力敏锐精细的观察力突出的应变能力情绪的调节与自控能力重症监护护士需要哪些素质？结合日常工作随时观察通过经常巡视主动观察对重点对象重点观察病情严重程度——病情评估目前还没有统一的方法。一般根据病人生理功能紊乱的程度，可将病情初略的分为四级。病情判断病情判断----病情分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级生理功能指标正常且稳定，无需经常观察病情，也不需作任何有创性监测者。指病人的生理功能虽然基本稳定，为了防止意外发生，需要严密监测者。指目前病人的生理功能尚未稳定，随时有可能发生突发性危险，必须进行监测加强护理者。病情严重程度已达到必须进行有针对性的或较复杂的监测和特殊治疗这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技术能力和各方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法推广。病情判断-----病情分级判断标准1目前尚无可适合所有病人的标准2对病重病危的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断。3对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测。国内一种简易病情评估法A类D类B类C类极危重生命体征三项异常如颅内高压危重生命体征二项异常如高血压急症潜危生命体征一项异常如房颤普通生命体征正常的病人如颈椎病意识血压呼吸脉搏常见危重症分类呼吸衰竭脑功能衰竭各种休克肾功能衰竭心力衰竭肝功能衰竭六衰1、脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。六衰3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭6、肾功能衰竭内科1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全2.肺功能不全3.肝肾功能不全伴凝血障碍4.脑卒中5.严重高血压、糖尿病外科1.严重创伤所致失血性休克或多发伤2.严重颅脑外伤昏迷3.严重烧伤4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。5.重大手术后通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP、C、A、U、S二、急危重症的快速识别要点生命八征（1）123423生命八征（2）56781、体温（T）：正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，多见于感染。低于35℃称为低体温，可见于全身衰竭。2、脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。HR＞100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全3、呼吸（R）：正常14~20次/分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。呼吸异常1）频率异常呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。呼吸异常3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。呼吸异常5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。呼吸异常在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。呼吸异常危重病人单个最重要的征象是呼吸急促1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.心力衰竭2.呼吸衰竭3.气胸、胸水抵抗力差，易并发多种病1.呼吸肌无力2.胸廓异常3.疼痛气道阻塞心肺病变肺炎＋老年人呼吸做功降低呼吸困难4、血压（BP）：正常收缩压＞90mmHg或平均动脉压＞70mmHg（MVP＝舒张压＋1/3脉压）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。需要注意癔症意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚……正常人凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障碍一般可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度神经功能评估——意识焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。6、瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。瞳孔⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大尿量7、尿量（U）：少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等8、皮肤黏膜（S）：紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血大汗也为交感神经亢进，胸痛＋大汗、腹痛＋大汗均为重症皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC。1、识别高危患者存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS，ARDS，心衰，肾衰，DIC…APACHEⅡ国际上公认通用的评分法急性生理及慢性健康评估系统--APACHEⅡAcutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。A、急性生理功能评分（APS）1、体温(℃)7、血浆钠(mmol/L)2、平均动脉压(mmHg)8、血浆钾(mmol/L)3、心室率(次/分)9、血浆肌酐(mg/dl)(急性肾衰评分加倍)4、呼吸(次/分)10、HCT(%)5、氧合PaO2(FiO20.5)11、白细胞(千/mm3)6、动脉pH12、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值B、年龄评分年龄（岁）评分值44045~54255~64365~745≥756C、慢性健康状况评分器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分：a、不能手术或急诊手术者：5分b、择期手术者：2分c、不需要做手术者：０分D(15-GCS)格拉斯哥昏迷量表计分项目反应计分睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2不睁眼1语言反应言语正常5言语不当4言语错乱3言语难辨2不能言语1运动反应能按吩咐动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛肢体过屈（去皮层状态）3刺痛肢体过伸（去脑状态）2不能运动1APACHEⅡ分值与病情严重程度密切相关。分值越高，病情越重，死亡危险性越大。--10分，院内死亡的可能性小；--10-20分，病死率约50%；--＞20分，病死率约80-100%。APACHEⅡ对病死率的预测有较好的准确度，对病情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高。格拉斯哥昏迷量表计分项目反应计分睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2不睁眼1语言反应言语正常5言语不当4言语错乱3言语难辨2不能言语1运动反应能按吩咐动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛肢体过屈（去皮层状态）3刺痛肢体过伸（去脑状态）2不能运动1深昏迷：＜8分中度昏迷：11-9分浅昏迷：14-12分正常：15分3-4分预后极差3分生存者罕见GCS计分与预后有密切相关：＞8分者预后较好，＜8分者预后较差，＜5分者死亡率较高格拉斯哥昏迷量表MODS评分MODS评分与ICU病人的病死率有显著正相关关系。--＞20分，死亡率100%与存活患者住ICU时间呈正相关关系。各个变量对预后的预测价值：GCS影响最大，肝功能变量的影响无统计学意义。不足：--缺乏对胃肠功能的评价；--心血管评价需中心静脉压的测量而使应用受到限制。急性重症胰腺炎RANSON评分急性重症胰腺炎RANSON评分0-2轻型；3-4中型；5以上重型评分≧3分，可诊为sap--敏感性75%；特异性77%病死率随评分升高而升高适用于入院48h以内评分系统缺少影像学的检查，无法区分无菌性与感染性急性胰腺炎。患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的死亡率明显高；本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后48h内预测病情严重程度不佳的原因之一。指标多，不易掌握，需48ｈ方能完成，影响了早期判断与评估。2、判断危重症尿量神志检查结果脉搏呼吸血压监测数据危重症的指标1呼吸急促通常是最重要的预示指标2代谢性酸中毒是最重要的实验室指标TTemperaturePPulseRRespirationBPBloodpressureWBCWhitebloodcellsUrineⅠ39℃9016120/8011×109/L1500mlⅡ40℃1102590/6016×109/L500mlⅢ40.5℃1303080/5018×109/L300mlⅣ35℃15035测不出20×109/L50mlpneumonia（肺炎）？严重吗危险吗？这四种病情严重程度一样吗？3、危重程度的判断1即死／非即死的：下颌样呼吸，BP0／0，瞳孔不等大2致死／非致死的：大面积AMI／胸膜炎3器质性的／功能性的更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！有生命危险的急危重症表现AAsphyxia窒息及呼吸困难BBleeding大出血与休克CComa昏迷DDying正在发生的死亡与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象组合早期征象晚期征象心血管外周循环差；收缩压80-100mmHg，或脉搏40-49次/分或121-140次/分心脏骤停；收缩压80mmHg或脉搏40或140次/分呼吸SpO290-95%,呼吸频率5-9或31-40次/分或气道部分梗阻SpO290%,呼吸频率5或40次/分，或气道完全梗阻/喉鸣音意识水平意识障碍，GCS9-11分或降到2分G