出血性脑卒中

出血性卒中神经内科郭敏学习目标1.了解脑出血的病因、临床表现、治疗及预后等2.运用案例分析来掌握脑出血的急救以及护理概述脑出血（ICH）指原发性非外伤性脑实质内出血。占急性脑血管病的10—15%。30天死亡率35%—52%，是急性脑血管病中病死率最高的。病因高血压是脑出血最重要的危险因素其次是脑淀粉样血管变性其他原因及危险因素还有动脉瘤、动静脉畸形、口服抗凝药物治疗、抗血小板治疗、溶栓治疗、血液病等知识链接脑淀粉样血管病（CAA），是由淀粉样物质在软脑膜和大脑皮质小动脉中层沉积导致的脑血管病。临床特点是反复多部位的血管破裂导致的多灶性自发性的脑实质出血。是老年脑血管病的一种类型，患病率随着年龄的增加而增加，55岁以前较少发病，90岁以上人群患病率高达50%。临床表现：脑出血（与高血压无关），痴呆，TIA和脑梗死。病因出血部位的不同提示病因不同。有高血压病史的老年患者，基底节的出血常提示为高血压性脑出血。脑叶的出血常提示淀粉样血管变性。发病机制脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少，而且无弹力层。长期高血压导致脑细小动脉的管壁结构发生变化，管壁弹性减弱，血流冲击下导致形成微小动脉瘤。当血压剧烈波动时，微小动脉瘤破裂而导致脑出血。糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少脑动脉硬化高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑血肿颅高压脑组织缺血、缺氧、坏死脑出血的最主要病因危险因素用力情绪激动时病理变化脑出血的常见部位是壳核，占全部脑出血的50—60%，其次是丘脑、脑叶、脑桥、小脑和脑室等。•不同原因的脑出血其出血方式不同高血压病、脑淀粉样血管变性、脑动脉瘤和动静脉畸形等常导致血管破裂、出血量大，病情较重。血液病、脑动脉炎及部分梗死后出血常表现为点状、环状出血、出血量小，症状相对较轻。中枢神经系统大脑半球内囊基底神经节间脑脑干小脑脊髓额叶、顶叶、枕叶、颞叶丘脑、下丘脑、上丘脑、底丘脑中脑、脑干、延髓解剖印象基底节区壳核与苍白球构成豆状核临床表现出血部位不同其临床表现不同，共同的临床表现有局灶性神经功能缺失，并在发病后数分钟至数小时内迅速进展、血压升高、意识障碍、头痛、呕吐。临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位。临床特点1.常在情绪激动、用力时发病，50%头痛并剧烈。2.发展快，几分—几小时达高峰。3.部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压。脑出血后意识状况的分级分级意识状态主要体征Ⅰ级清醒或思睡伴不同程度偏瘫/或失语Ⅱ级嗜睡或昏睡伴不同程度偏瘫及/或失语Ⅲ级浅昏迷偏瘫、瞳孔等大Ⅳ级昏迷偏瘫、瞳孔等大或不等Ⅴ级深昏迷去脑强直或四肢软瘫单或双侧瞳孔散大基底节区出血壳核出血：高血压脑出血最常见的出血部位（50—60%），主要是豆纹动脉尤其是外侧支破裂引起。损伤内囊引起“三偏”症状（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲），还可表现为双眼向病灶侧凝视。丘脑出血：感觉障碍较重，可伴有偏身自发性疼痛和感觉过度，可出现情感淡漠、视幻觉或情绪低落等精神障碍。丘脑是各种感觉（嗅觉除外）传导的皮质下中枢和中继站脑叶出血占脑出血的5—10%，顶叶多见，其次为颞叶、枕叶及额叶；临床可表现为头痛、呕吐等，癫痫发作较常见，肢体瘫痪较轻，昏迷较少见；额叶出血可出现精神症状，如烦躁不安、疑虑，对侧偏瘫、运动性失语等；顶叶出血则出现对侧感觉障碍；颞叶出血可出现感觉性失语、颞叶癫痫、幻嗅、幻视等；枕叶出血则以偏盲最常见。脑干出血约占脑出血10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血罕见；临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪（病处侧面瘫、对侧肢体瘫）、四肢瘫等。出血量少时，意识清楚，表现为一些典型综合征如Foville综合征（桥脑旁正中征群，表现为病侧面神经麻痹和向病侧之水平性凝神麻痹以及对侧偏瘫）、闭锁综合征（意识清楚，理解能力正常，但身体不能动，不能言语）等。大量出血（5ml）时，患者很快陷入意识障碍、针尖样瞳孔、四肢瘫痪、中枢性高热等，常在48小时内死亡。小脑出血约占脑出血的10%发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及后枕部疼痛等；若出血量少，临床表现常常是先出现头晕，继则有剧烈头痛、频繁呕吐、走路不稳、讲话不清；如果出血量大，压迫延髓生命中枢，严重者突然死亡。小脑主要维持躯体平衡，控制姿势和步态，调节肌张力和协调随意运动的准确性。检查和诊断CT：首选检查，准确显示出血部位、大小及是否破入脑室等。MRI：可发现潜在的结构损害、血肿周围水肿程度、肿瘤及相关的血管畸形，尤其是海绵状血管瘤。数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形等病。发病后CT即可呈高密度改变预后30天死亡率的预测指标血肿体积：是决定因素，“乒乓球”大小的血肿：40%死亡率；“高尔夫球”大小的血肿：70%死亡率。GCS评分：入院时GCS评分是预示30天死亡的独立因素。GCS≤8和出血量＞60ml死亡率高达91%幕下出血：主要指脑干小脑出血出血破入脑室年龄血清生物学标志：凝血酶、mm—9等其他：高血糖治疗急性脑出血病情凶险，故所有的急性脑出血患者均应在卒中单元、重症监护室进行监测和管理。一般来讲，卒中单元可以降低死亡率，并改善卒中的功能预后。颅内压升高的治疗抬高床头：床头抬高30°可增加颈静脉回流和降低颅内压。需要注意的是，对于低血容量患者，抬高床头可使血压及脑灌注压下降。颅内压升高的治疗止痛和镇静躁动患者如果需要气管插管或其他操作，可以考虑给予静脉镇静措施。缓慢静脉滴注镇静药物可缓解疼痛并降低升高的颅内压，需监测患者的临床状态。神经肌肉阻滞肌肉活动可使颅内压升高，因为它使胸内压升高及影响脑静脉回流。如果对某些患者镇静和止痛无效，可考虑神经肌肉阻滞。颅内压升高的治疗药物治疗•20%甘露醇125—250ml快速静脉滴注，每6—8小时一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。•甘油果糖250—500ml静滴，每日1—2次。•速尿：20—40mg，静脉注射，应用次数根据病情酌情调整。注意水电解质平衡。甘露醇使用注意事项为高渗脱水剂，有效降低颅内压，需按医嘱准时用药，如有速尿、甘油果糖等其他脱水剂，需交替用药，用药＞5天建议深静脉置管。需注意观察尿量、肾功能及水电解质情况。活动性出血病人不用甘露醇，脑出血病人24小时内不用。颅内压升高的治疗对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在60—70毫米汞柱。颅内压升高的治疗目前仍不推荐使用类固醇激素。•最近关于5项试验中206名脑出血患者的一篇综述表明，类固醇激素对死亡率和临床预后的影响没有统计学差异。•Poungvari等资料表明类固醇治疗的患者较对照组更易发生感染等并发症。•但是作者指出，因为这些研究采用的方法有很大不同，所以对其结果应该谨慎采用。血压的监测和处理血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题，对于原发性ICH，几乎没有前瞻性证据表明血压应确定一个阈值。因此仍存有争议。以前推荐的血压处理原则是：当收缩压170—200mmHg或舒张压＜100—110mmHg时，可以只加强观察，不必急于降血压。血压的监测和处理前瞻性研究表明，当ICH患者发病60h内使血压降至160/90mmHg以下时，其中有7%患者神经功能恶化，9%的患者发生血肿扩大，但是却有改善预后的趋势。血压的监测和处理指南不推荐常规降压治疗，当经过反复测定确定血压高于以下水平时给予降压治疗：患者有高血压病史或者慢性高血压体征（ECG、视网膜）的患者：收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞105mmHg。如果治疗，目标血压为170/100mmHg。患者无高血压病史：收缩压＞160mmHg和/或舒张压＞95mmHg。经过治疗：目标血压为150/90mmHg。应避免平均动脉压下降幅度大于20%。血压的监测和处理其他需要立即降压治疗的指征：当伴随出现以下疾病时适合立即降压，如急性心肌缺血（虽然极端的降血压对心肌梗死的患者也有害）、心功能不全、急性肾功能衰竭、急性高血压性脑病或者主动脉夹层。血压的监测和处理静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。外科手术治疗适应症出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核（外囊）及小脑出血。出血量：通常大脑半球出血量＞50ml，小脑出血＞10ml即有手术指征。意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗。其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾病患者，多不适于手术。手术适应症在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的即术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。案例分析患者，男性，63岁，因“突发右侧肢体无力、言语不清1天”入院。入院查体：嗜睡，言语不能，但能听懂别人说话，刺激后左上肢躁动，经常抚摸头部，以点头表示有头痛，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，呼吸平稳，右侧肢体肌力0级，左侧5级，洼田饮水试验4级，右侧病理征阳性，留置导尿，尿色清，BP180—200/90—100mmHg，T37.1℃。护理评估嗜睡，GCS14分右侧肢体无力，右侧肢体肌力0级头痛：疼痛评分4分右侧病理征阳性洼田饮水试验4级BP180—200/90—100mmHg，既往高血压病史5年，不规则服药体型肥胖，BMI28.4，抽烟2包/天，少量饮酒家人支持情况：良好；经济情况：良好护理措施入住卒中监护病房保持环境安静，减少探视，心理支持避免情绪激动紧张床头抬高30°，吸氧，保持呼吸道通畅加强神经系统的评估与监测饮食护理：鼻饲落实早期康复护理措施，防止并发症预防压疮、坠床、意外拔管等意外事件心理支持案例分析（一）当天晚上7点护士发现患者意识障碍加深，昏睡，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，舌根后坠，呼吸稍促，26次/分，血压190/100mmHg，立即汇报医生。急诊CT显示血肿较前扩大。血肿扩大血肿扩大是脑出血的早期并发症，可使临床体征显著恶化，使死亡率升高！血肿扩大新观念以往的观点•脑出血后，由于颅内容积恒定，周围脑组织的压迫会使出血在数分钟内很快停止•出血后第一天所发生的神经症状恶化主要是由于血肿周围脑组织的水肿和压迫近年来的研究表明•脑出血早期血肿扩大并不少见•约1/3病例由于继续出血或者再出血，会在症状出现后的最初几个小时内发生血肿继续扩大，伴随神经系统状态的恶化•所以，以阻止血肿扩大为目标的治疗可能会有很好的临床效果脑出血血肿扩大定义和诊断标准再出血：一次出血完全停止后再一次出血，两次行为血肿扩大：一次出血不断发展直至停止的过程，一次行为是否存在血肿扩大以CT上显示血肿体积变化来判断血肿扩大脑出血后血肿扩大是神经症状加重和预后不良的重要原因，发病后6小时内为血肿扩大的高发期，尤其在最初的几个小时内。6小时以内最多，6—24小时内少数，24小时后少见，活动性出血是导致血肿扩大主要的原因。血肿扩大的原因多根小动脉出血血压增高甘露醇不当使用血肿形态不规则抗凝剂与抗血小板药物作用颅内出血者的既往史凝血功能障碍血肿扩大的临床表现发病6小时内意识障碍突然加重或逐渐加重血压持续性升高病程中出现呃逆、呕吐、抽搐、烦躁、精神异常等可使血压、颅内压升高、导致血肿扩大血肿扩大的防治需根据每位患者具体情况进行个体化分析控制血压：理想的血压水平要根据具体情况，既要降低血压防止破裂血管继续出血，又要避免过度降压影响脑灌注减少乙醇的摄入量对有凝血功能障碍者改善其凝血状态案例分析（二）入院第二天上午9:15，护士查看时发现患者左侧瞳孔4mm，光反应灵敏，右侧2mm，光反应迟钝，意识障碍加深，呼之不应，疼痛刺激有反应，BP200/120mmHg，P56次/分，R18次/分该患者发生什么状况？如何急救？如何观察与护理？脑疝定义：是颅内压增高的严重后果，是部分