心肺脑复苏

第三十二章心肺脑复苏心跳骤停提示心脏突然停止跳动，大动脉搏动与心音消失，重要器官如脑严重缺血、缺氧，导致生命终止。这种出乎意料的突然死亡，医学上又称猝死。常见于麻醉、手术、电击、溺水、严重休克等，是临床床上最紧急的急症。本章要求掌握的基本理论与技能◆心跳骤停、CPR、CPCR的基本概念◆心跳骤停的诊断标准◆心肺脑复苏的基本技术和程序◆脑复苏的方法心跳骤停心肺复苏心肺脑复苏基本概念指因各种急性原因导致病人心脏突然丧失泵血功能，血液的有效循环完全停止的一种临终前状态，意味着死亡来临或“临床死亡”的开始。心跳骤停CardiacarrestCardiopulmonaryresuscitation，CPR针对心跳骤停所采取的一切抢救措施，称为心肺复苏术。心肺复苏心肺复苏术是所有急救技术中最基本的救命技术，它不需要高深理论和复杂仪器设备，也不需要复杂技艺，只要按照规范化要求去做，就可能将心跳骤停患者起死回生。Cardiacpulmonarycerebralresuscitation对心跳骤停所致的全身血液循环突然中断、呼吸停止、意识丧失所采取的一系列恢复生命活动及时、规范、有效急救措施的总称。心肺脑复苏CPCR脑组织只占体重的2%，但其摄氧量占人体总摄氧量的20%，血液供应量为心排血量的15%，故在缺血缺氧时，最先受到损害的是脑组织。其中以大脑对无氧缺血的耐受能力最差，仅4～6min。脑对无氧缺血的耐受能力及细胞损伤的进程心跳骤停后，细胞损伤的进程主要取决于最低氧供的供给程度。脑循环中断10秒，脑氧量耗尽；20～30秒，脑电活动消失；4min，脑内葡萄糖耗尽，无氧代谢停止；5min，脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止；缺氧4～6min，脑细胞发生不可逆转的病理改变。心跳骤停后体内的病理生理变化如果在心跳骤停后立即采取抢救措施，予以标准的复苏操作手法，使组织的血液灌流量能维持正常血供的25%～30%左右，心肺脑复苏即可成功。如果心肺复苏手法不标准，血供只能达到正常的15%～20%，脑细胞将产生严重的“再灌注损伤”。第一节心跳骤停的原因、类型和诊断一、心跳骤停的病因心脏病变非心脏病变冠心病、心肌梗塞严重电解质及酸碱平衡失调心肌炎药物中毒、毒物中毒风心病电击溺水先心病窒息、严重缺氧、创伤细菌性心内膜炎低血容量严重心律失常肺栓塞心脏肿瘤等高碳酸血症等导致心跳骤停的基本环节◆冠脉血流量减少◆心律失常◆心肌收缩力减弱◆血流动力学急剧变化心律失常严重心脏病严重电解质紊乱重症胰腺炎胆道感染手术刺激心导管操作严重缺血缺氧严重缺氧、CO2蓄积水、电解质及酸碱失衡心肌收缩力减弱心肌负性变力药大剂量全麻药心肌、心脏、心内膜等疾病四个环节相互影响的内在联系心肌收缩力减弱心律失常心跳骤停冠脉血流量减少心排血量减少心室颤动（VF）心室停搏（asystole）心电机械分离（EMD）二、心跳骤停的类型心室颤动（VF）ECG示：P-QRS-T波消失，代之形状不同，大小不一，极不均匀的颤动波，频率：150~500次/min。全心停搏ⅡaVR心室停搏ⅡaVRECG：P-QRS-T波消失，基线稳定呈一直线状，称全心停搏；或在基线上偶有缓慢的心房波，称心室停搏。心肌—电机械分离（EMD）ECG：较为完整的、宽而畸形的ECG；频率在30~40次/min。1、意识突然丧失；2、大动脉搏动消失、心音消失；3、自主呼吸消失；4、瞳孔散大，对光反射消失。最重要的诊断依据：大动脉搏动消失伴意识突然消失。在全麻条件下，最重要的诊断依据：大动脉搏动消失，病人伤口渗血停止来诊断心跳骤停。三、心跳骤停的诊断Stehenson分析了1200例经CPR复苏后成活的病人，发现其中94%复苏成功的病人均具备发现、诊断及时，抢救及时，方法得当的条件。另外6%成为植物人的病人多数在心跳停止5min后才开始CPR。资料充分说明：对心跳骤停病人，时间＝生命！第二节心肺脑复苏的阶段与步骤一、基础生命支持：又称基本生命支持，其基本内容就是对心脏骤停病人实施对口人工呼吸和胸外心脏按压，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以胸外心脏按压暂时建立起的人工循环为心脏复跳创造条件，称心肺复苏术，有条件应尽早电除颤。BLS的主要目的是：使心脏有一定的输出量，保证重要器官得到一定量的氧合血液供应，保护其基本功能。二、高级生命支持：ALS的主要目的是：在BLS复苏的基础上，以用各种方法，尽快恢复自主心跳和呼吸，重建心肺功能。三、进一步生命支持：此期巩固复苏成果，保护重要脏器功能，维持内环境稳定，重点是脑复苏。（1）早期启动紧急医疗服务系统（120）；（2）早期基础生命支持；（3）早期电除颤；（4）早期高级生命支持。AHA在2000年心肺复苏指南中提出了“生存链”概念：即对心跳骤停患者早期的急救措施：第三节心肺复苏——基础生命支持（basiclifesupportBLS）◆上世纪50年代，美国彼得·沙法尔博士率先提出了重要的心肺复苏ABC程序：A为Airway（气道），即保持气道通畅；B为Breath（呼吸），即口对口人工呼吸；C为Cardial（心脏），即心脏按压。使心肺复苏成为一门科学。◆2000年8月《国际CPR指南2000》在美国颁布。◆2005年11月《国际CPR指南2005》在美国面世。该指南凝集了全球110个国家、地区医学专家的心血。指南中特别强调了有效不间断胸外按压的意义，对按压通气比值、按压通气循环周期、按压通气参数等CPR核心技术都作了重大修订。在学习心肺复苏术之前必要的历史回顾基本内容二、人工呼吸（Breathing）一、畅通呼吸道（Airway）三、人工循环（Circulation）A、畅通呼吸道◆仰头提颏法术者一手置于病人前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于颏部的下颌角处，将颏部上提，使舌根离开咽后壁，气道通畅。下颏抬高程度以病人口齿张开为限。要求：提颏前迅速清理病人口鼻内的呕吐物、假牙、泥土等异物。判断意识：你怎么了？呼救：救命啊！仰卧体位畅通呼吸道Ｂ（Breathing）人工呼吸口对口人工呼吸注意事项吹气时间：2秒钟/次，频率：10-12次/分钟；吹气时要保证每次胸部抬起，潮气量要达到700-1000毫升/次。准备吹气呼气Ｃ人工循环（Circulation）◆胸外心脏按压（ECC）◆胸内心脏按压（OCC）对无知觉、无呼吸病人提供初始人工呼吸同时，检查循环体征：一看、二听、三感觉（正常的呼吸或咳嗽）；快速观察病人的任何运动体征。若无，应立即开始胸外心脏按压。颈动脉：用一手示指和中指置于颈中部（甲状软骨）中线,手指从颈中线滑向甲状软骨和胸锁乳突肌之间的凹陷，稍加力度触摸到颈动脉的搏动。肱动脉：肱动脉位于上臂内侧，肘和肩之间，稍加力度检查是否有搏动。注意：检查颈动脉不可用力压迫，避免刺激颈动脉窦使得迷走神经兴奋反射性地引起心搏骤停。病人去枕仰卧于坚实物体上，术者两手掌交叉重叠，两臂伸直，掌根部压迫于胸骨下部剑突上两横指，施压于胸骨，连续有节律的按压胸骨下部1/3，通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血流。血液循环到肺，伴人工通气，把氧气输送大脑和其他生命器官，直到完成除颤/复律。按压频率为每分钟100次，可得最满意的前向血流。（一）胸外心脏按压（ECC）按压部位两手掌交叉重叠所施压力：使胸骨下陷4～5cm；按压频率：100次/min每心脏按压15次，口对口人工呼吸2次，交替进行（15：2)单/双人心肺复苏口对口人工呼吸与胸外心脏按压比为30：22005年国际心肺复苏指南心搏骤停时，（1）冠状动脉灌注压随着连续的胸外挤压而增加；（2）30次比15次冠状动脉灌注压高；（3）通气停顿后，必经几次按压才能使脑和冠状动脉灌注压恢复原来的水平。定时音响节律器有助达到100次/分钟。CPR过程中，有效的人工呼吸与胸外心脏按压应协调进行，复苏方能奏效。CPR过程中，血流产生于胸内压力的变化（胸泵机制）或直接的心脏挤压（心泵机制）。为什么要进行按压:通气比值的更改？胸外心脏按压的机制◆心泵机理学说◆胸泵机理学说◆心泵机理学说心脏脊柱在对胸腔挤压时，位于胸骨与脊柱之间的心脏被挤压，并推动血液向前流动。而当胸腔挤压解除时，心室恢复舒张状态，产生吸引作用，使血液回流，充盈心脏。在对胸腔按压时，心脏仅是一个被动的管道。挤压胸腔增加了胸腔内静脉、动脉以及胸腔外动脉的压力，但胸腔外静脉的压力依然是低的，从而形成周围动静脉压力梯度，使血流从动脉前面流入静脉。胸腔按压松解后，胸腔内压力下降至零，静脉血回流入右心和肺。◆胸泵机理学说1、确定病者无意识、无咳嗽、无运动、无脉搏，开始胸外心脏挤压，挤按压用力要均匀，不可过猛；2、每次按压后必须完全解除压力，胸部回到正常位置；3、按压和放松所需时间相等；4、按压节律、频率不可忽快、忽慢；5、在每次按压循环中，保持正确的按压位置。注意事项胸外心脏按压的并发症：主要为用力过猛使肋骨骨折，导致内脏损伤出血。（二）胸内心脏按压（OCC）胸内心脏按压所产生的心脑血流灌注明显高于胸外心脏按压，因此，经胸外心脏按压5～10分钟未见心脏复跳应考虑开胸行胸内心脏按压。双手按压法胸内心脏按压方法单手按压法向胸骨推压法◆按压时有大动脉搏动◆面色由苍白转为红润◆可测到血压◆瞳孔缩小，出现自主呼吸心脏按压有效的标志无心跳及脉搏ECG记录为一静止直线，经CPR达30min无效，可终止复苏。终止心肺复苏的指针（Advancedlifesupport，ALS）BLS是采用徒手复苏的手段为大脑和其他重要脏器提供所需的最低血供，使其不至发展为不可逆损伤。ALS是通过运用药物和特殊技术，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸。第四节心肺复苏——高级生命支持电除颤（AED）是电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内同步去极化而进入有效不应期，抑制异位兴奋灶，恢复心脏自然起搏点的正常心律。一、除颤（Fibrillationtreatment）85~92%左右的心跳骤停初始类型为心室纤颤，而终止室颤最为迅速、最为有效的方法即为电击除颤，故目前临床上将心电图诊断与非同步直流电除颤紧密结合。但成功的可能性随时间延长而减少，心室纤颤在几分钟内有转变为心室停顿的倾向。在等待AED的时候，实施CPR似乎能够延长室颤的抢救时间，有利于保护心脑功能。除颤愈早预后愈好。使用指征：确认是否有心搏骤停，心律如为室上性心动过速、室性心动过速或室颤均为电复律指征。早期电复律原则电除颤的能量，目前临床上掌握在200～360焦耳之间，首次200焦耳，第一次转复无效或转复成功又复颤时可将能量增至300焦耳，如再不成功或复颤，能量可增至360焦耳，两次除颤之间充电约需10秒，应利用此时间继续BLS。为了提高电除颤成功率，可同时静注利多卡因1-2mg/kg，或溴苄胺５～10mg/kg，以提高室颤阈值。如室颤为细颤，除颤前应予肾上腺素１mg，使之转为粗颤再行电除颤。第1步：接通电源。第2步：安放电极。迅速把电极片粘贴在患者的胸部，一个电极放在患者右上胸壁(锁骨下方)，另一个电极放在左乳头外侧，上缘距腋窝7cm左右，在粘贴电极片前停止cpr。电除颤的操作程序第3步：分析心律。急救人员和旁观者应确保不与患者接触，避免影响仪器分析心律。第4步：电击除颤。按“电击”键前必须确定已无人接触患者。◆气管插管能有效地保证呼吸道通畅；防止呕吐物误吸；可实施机械通气予以纯氧偿还氧债。自主呼吸及心跳恢复后，再根据动脉血气结果进行呼吸机参数调节，将FiO2控制在50％左右。二、控制气道◆气囊-面罩给氧法一项试验将在院外进行紧急气管插管机械通气的小儿与气囊-面罩加压给氧这两种通气方式做了随机对照，结果证实，气囊-面罩给氧与气管插管两种通气方式治疗效果相同。气管插管和气囊-面罩加压给氧，是麻醉科医生必须熟练掌握的技能。选择气管插管应依据病人的情况，转运到医院急诊所需的时间和急救人员的实际经验、专业技能而定。◆口咽或鼻咽通气道在没有条件行气管插管时可选用放置口咽通气道暂时解除舌后坠，使呼吸道畅通。◆喉罩将喉罩罩在病人咽喉部密封气道后，即可与麻醉机、呼吸机相连接，实施人工通气。心肺复苏时用药的主要目的是：提高心脏按压