检维修前安全确认表

注：检查结果中符合的打“√”；不符合的打“╳”，在“备注栏”进行说明；无此项检查内容的画“—”。保存期限：□6个月■1年□2年□永久保存部门：设备能源部到期处置：■交档案室、□销毁检维修前安全检查表1设备名称及位号：检查时间：年月日时分序号检查内容及要求检查结果备注1已填《设备检维修任务单》2检修方案3设备已停至运行4设备已停电5相关联的阀门已关闭6内部介质已清理7已经进行置换，置换已合格8开具作业许可证□动火作业□进罐□抽堵盲板□起重□其它9已做风险分析、制定安全措施9现场交待危险因素、安全措施（在备注栏进行概述）10监护人到场11监护人、作业人、操作人相关人员安全教育（教育内容填写在备注栏）12检维修所需技术资料13所需备件已领取，并进行检查，备件合格14其它条件：卫生、冷却、通风、接地、照明等负荷作业要求15检维修所需工具齐全、负荷要求（型号、防爆等）注：检查结果中符合的打“√”；不符合的打“╳”，在“备注栏”进行说明；无此项检查内容的画“—”。保存期限：□6个月■1年□2年□永久保存部门：设备能源部到期处置：■交档案室、□销毁检维修前安全检查表2序号检查内容及要求检查结果备注16劳保防护用品佩戴□手套□口罩□防毒面具□安全带、保险绳□绝缘鞋□防静电设施□呼吸器□防酸碱服□其它17应急救援器材□灭火器□消防栓□呼吸器□其它其它18对照安全措施检查其它需准备工作是否到位19设备交底（内容填写在备注栏）16检维修所需工具齐全、负荷要求（型号、防爆等）最终检查结果⑴是否符合要求：□符合；□不符合。⑵是否具备检维修条件：□具备；□不具备。使用单位签字：监护人签字：作业人签字：