大病历模板

新乡医学院第一附属医院神经内科二病区入院记录姓名：韩春香性别：女年龄：65岁床号：033住院号：4402662第1页姓名：韩春香性别：女年龄：65岁职业：无婚姻：已婚民族：汉族籍贯：身份证：患者地址：河南患者入院时间：2017-06-0315:20病史采集时间：2017-06-0315:21病史陈述者：患者联系人地址：联系人：与患者关系：母女联系人电话：过敏史：无可靠程度：可靠主诉：言语不清3天。现病史：3天前活动时突然出现言语不清，伴右手指麻木、口角稍向左偏，无流涎，无头痛、恶心、呕吐，无视物不清、意识障碍、抽搐发作、大小便失禁，无行走不稳，言语不清症状持续数分钟后稍好转，于当地诊所给予“奥扎格雷、依达拉奉”等药物静脉输注，右手麻木稍改善，言语不清改善不明显。1天前就诊于我院，门诊行头颅MRI+MRA（MR175923）回示“1.左侧额叶、放射冠、半卵圆中心多发急性脑梗塞；2.脑内多发缺血灶；3.轻度脑白质脱髓鞘；4.脑MRA示中度脑动脉粥样硬化”，现为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“脑梗死、高血压病”收入我科。患者自发病来，神志清楚，精神尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。其他情况：“高血压病”病史10年，血压最高达170/100mmHg，平时不规律口服“复方利血平，每天1次，每次1片”控制血压，血压控制情况不详。既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。否认“糖尿病”病史。否认“心脏病”病史。否认“脑血管疾病”病史。否认“输血”史。无手术、外伤史。否认药物过敏史。否认有食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。个人史：生长于原籍。文盲。否认外地长期居住史。无疫区、疫水接触史。否认工业毒物、粉尘新乡医学院第一附属医院神经内科二病区入院记录姓名：韩春香性别：女年龄：65岁床号：033住院号：4402662第2页及放射性物质接触史。否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。平日生活规律，否认吸毒史。否认吸烟嗜好。否认饮酒嗜好。否认冶游史。婚育月经史：已婚，28岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。12岁月经来潮，月经期3-7天，月经周期28-30天，月经期3-7天，50岁绝经。月经量正常，无痛经。孕4，产3，流产1次，无难产、死产、剖宫产。家族史：父亲已故，故因不详。母亲已故，故因不详。2哥2弟1妹，1弟已故，故因不详。1哥1弟均患有“脑梗塞”，余1哥1妹体健。3女体健。家中无遗传病病史。体格检查T:36.7℃P:68次/分R:17次/分BP:154/79mmHg一般状况：发育正常，营养良好，神志清楚,自主体位,正常面容，表情自如,查体合作。皮肤黏膜：皮肤弹性正常，皮温可，颜色正常，无皮疹，未见皮下出血，未见皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕、溃疡，毛发正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅及器官：头颅：大小正常，形状正常，无肿块，无压痛，无瘢痕，头发浓密，分布均匀。眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。眼球无突出，运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm。对光反射正常。辐辏反射正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。口腔：口腔无异味，无张口呼吸，口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，舌稍右偏，运动自如，苔薄白，舌面无裂纹。咽无红肿，腭垂居中，扁桃体无肿大。颈部：颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，无压痛，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率17次/分,节律匀齐。乳房两侧大小一致，无红肿、压痛、肿块，乳头无凹陷，无分泌物。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。肺：视诊：胸式呼吸双侧对称，节律规整，肋间隙无膨隆或凹陷。触诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。新乡医学院第一附属医院神经内科二病区入院记录姓名：韩春香性别：女年龄：65岁床号：033住院号：4402662第3页叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界分别位于右侧锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下脚线第10肋间，肺下界移动度无异常。听诊：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无异常。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5cm，范围2cm。触诊：心尖搏动有力，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感叩诊：心脏相对浊音界如下右侧（cm）肋间左侧（cm）2.0Ⅱ2.52.5Ⅲ3.53.0Ⅳ5.5Ⅴ8.0注：左锁骨中线距前正中线距离_8.0_cm。听诊：心率68次/分，心律整齐，心音有力，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。桡动脉：脉搏频率—，节律，搏动良好，无奇脉，无交替脉。周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。腹部：视诊：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起。触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛、液波震颤，未触及腹部肿块。肝脏：肋下未触及。胆囊：无压痛，莫菲氏征阴性。脾脏:肋下未触及。肾脏：未触及。膀胱：无膨胀，输尿管点无压痛。叩诊：肝上界在第5肋间，肝浊音界正常，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。听诊：肠鸣音5次/分，无振水音，未闻及血管杂音。肛门直肠：未检查。外生殖器：未检查。脊柱：脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛。四肢：四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，肌肉无萎缩，肌张力正常，下肢无水肿，关节活动自如，无红肿及压痛。新乡医学院第一附属医院神经内科二病区入院记录姓名：韩春香性别：女年龄：65岁床号：033住院号：4402662第4页神经系统：详见专科检查。专科检查高级神经系统：神志清楚，精神尚可，构音障碍，定向力、记忆力、计算力正常，无幻觉、妄想。颅神经：粗测双侧嗅觉正常；双侧视力、视野检查正常；双侧眼睑闭合有力，双眼裂等大、上睑无下垂，双眼球各向活动自如，无眼震及凝视，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，双侧直间接对光反射灵敏；双侧额纹对称等深，右侧鼻唇沟略浅，口角稍左歪，鼓腮无漏气，角膜反射存在，下颌反射正常；双耳听力正常；无饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑，悬雍垂居中，咽反射灵敏；转颈耸肩有力；伸舌稍右偏，无舌肌萎缩及震颤。运动系统：正常步态，右上肢轻瘫试验阳性，余肢体肌力正常，四肢肌张力、肌容积正常，双侧指鼻、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性，无不自主运动。感觉系统：深浅复合感觉查体无异常。反射：四肢腱反射对称引出，双侧Babinski阴性，Chaddock征阳性。脑膜刺激征：无颈项强直，kernig征阴性，brudzinski征阴性。植物神经系统：无泌汗障碍，大小便正常。辅助检查头颅MRI+MRA(2017-06-02本院MR175923)提示1.左侧额叶、放射冠、半卵圆中心多发急性脑梗塞。2.脑内多发缺血灶。3.轻度脑白质脱髓鞘。4.脑MRA示中度脑动脉粥样硬化。病历摘要韩春香，女，65岁，以“言语不清3天。”为主诉入院。3天前活动时突然出现言语不清，伴右手指麻木、口角稍向左偏，无流涎，无头痛、恶心、呕吐，无视物不清、意识障碍、抽搐发作、大小便失禁，无行走不稳，言语不清症状持续数分钟后稍好转，于当地诊所给予药物静脉输注，右手麻木稍改善，言语不清改善不明显。1天前就诊于我院行头颅MRI+MRA提示急性脑梗塞，今前来我院就诊，门诊以“脑梗死、高血压病”收入我科。自发病来，神志清楚，精神尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。查体：右侧鼻唇沟略浅，口角稍左歪，伸舌稍右偏，右上肢轻瘫试验阳性，余未见明显阳性体征。辅助检查：头颅MRI+MRA(2017-06-02本院MR175923)提示1.左侧额叶、放射冠、半卵圆中心多发急性脑梗塞。2.脑内多发缺血灶。3.轻度脑白质脱髓鞘。4.脑MRA示中度脑动脉粥样硬化。初步诊断：1.脑梗塞2.高血压病2级很高危组住院医师：赵红