尿毒症的护理

尿毒症的护理学习目标•掌握尿毒症的定义和诊断标准•掌握尿毒症的护理诊断和护理措施•熟悉尿毒症的临床表现、检查、治疗•了解尿毒症发病机制•了解肾脏的解剖知识和生理功能一、肾脏解剖学特点和生理功能•肾脏的解剖学特点位置：腰的两侧•右肾：于12胸椎与第3腰椎之间•左肾：于11胸椎与第2腰椎之间•大小与外形外形：像蚕豆，呈红褐色•大小：长10-12cm，厚3-4cm，宽5-6cm•重量：120-150g肾脏内部结构•肾皮质——肾小球、肾小管——肾单位•肾髓质•肾盂——连输尿管生成尿液排出代谢终末产物维持人体渗透压调节人体酸碱平衡（pH7.4）调节血压——生成肾素、血管紧张素、前列腺素参与造血——生成促红细胞生成素参与骨代谢——促使维生素D活化肾脏的生理功能排泄功能内分泌功能二、尿毒症定义急性或慢性肾功能衰竭晚期，病人体内水电解质、酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能失调，大量代谢产物和毒性物质蓄积，从而引起一系列全身中毒症状，称为尿毒症（uremia）。尿毒症是急性或慢性肾功能衰竭的最严重和最后阶段。尿毒症各种症状的发生机制水、电解质和酸碱平衡失调代谢废物(蛋白质和氨基酸代谢废物)不能充分地排泄某些内分泌激素不能降解尿毒症毒素积蓄尿毒症症状肾的内分泌功能障碍，如不能产生EPO、骨化三醇等三、发病机制尿毒症毒素尿毒症毒素的分类小分子物质：分子量500道尔顿中分子物质：分子量500~5000道尔顿大分子物质：分子量5000道尔顿尿素、肌酐、胍类、胺类异常升高的激素如生长激素、PTH细胞和细菌的裂解产物发病机制尿毒症毒素总之ESRD患者体内存在多种不同分子量的有毒物质，它们可能是机体生理代谢过程中间产物、也可能是内分泌活性物质、或是异常表达的细胞因子、或者是分子结构受到病理性修饰的生物分子等。它们在ESRD患者体内协同作用，共同参与了ESRD的病理生理过程。尿毒症毒素的作用机制可能涉及了多个不同方面如：氧化应激；羰基应激；蛋白质、氨基酸、DNA、脂质的氧化修饰；结构性蛋白质与酶活性蛋白质的氨基甲酰化修饰；细胞凋亡加速特别是免疫活性细胞；异常调节活性细胞的生物活性水平与状态；阻抑三大代谢的正常进行；诱导器官纤维化与硬化；加速动脉硬化等过程。四、辅助检查•通常应做血常规、尿常规、双肾B超、肾功能检查，结合临床症状即可初步诊断。•1、血液检查：血肌酐、血尿素氮指标升高：血红蛋白一般在80g/L以下，尿毒症后期可降至20－30g/L，可伴有血小板降低或白细胞偏高；尿毒症晚期常有PH值下降，AB、SB及BE均降低，PaCO2呈代偿性降低；血浆蛋白正常或降低；电解质测定可出现异常指标。••2、尿液检查：由于尿毒症发病起因不同（如有的尿毒症病人由慢性肾小球肾炎发病而来，有的尿毒症病人则由糖尿病、高血压、紫癜等发病而来），则可出现蛋白尿、白细胞或管型尿等；尿比重指标多在1.018以下，尿毒症时固定在1.010~1.012之间，夜间尿量多于日间尿量。•3、B超检查：•⑴确定肾脏的位置及移动情况，若肾脏位置下移，多见于肾下垂•⑵测定肾脏大小。肾脏扩大见于多囊肾、肾肿瘤、急性肾衰等，肾脏缩小多见于慢性肾衰。•⑶判定肾内疾病。如肾积水、肾结石、肾囊肿、多囊肾、肾肿瘤等都有各自特定显像，B超对这些疾病的诊断具有重要意义，特别是肾积水、多囊肾晚期、肾肿瘤等无功能肾。X线静脉肾盂造影不能显示肾的图像，此时根据B超所见，结合临床有利于诊断的准确度。在肾脏B超检查时，一旦发现肾脏大小，形态发生改变，一般说明肾脏已严重出现问题，应及早治疗。•4、肾功能检查：肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低：酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退；纯水清除率测定异常；核素肾图，肾扫描及闪烁照相有助于了解肾功能五、疾病诊断分期肾储备能力下降期氮质血症期肾衰竭期尿毒症期肾小球滤过率（比例%）约50%～80%约25%～50%约10%～25%约10%以下内生肌酐清除率（ml/min）80～5050～2525～10＜10血肌酐µmol/L正常高于正常＜450450～707＞707临床症状无症状通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿增多贫血较明显，夜尿增多，水、电解质紊乱，有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状肾衰竭晚期，临床表现和血生化异常十分显著疾病诊断•肾小球滤过率(GFR，glomeruarfiltrationrate)是指单位时间内两肾生成滤液的量，正常成人为125ml/min左右。•内生肌酐清除率（Ccr）:肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（Ccr）。疾病诊断•成人80～120ml／min；新生儿40～65ml／min。内生肌酐清除率公式为Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位女性按计算结果×0.85。注：Ccr（内生肌酐清除率）Scr（血肌酐）疾病诊断•内生肌酐清除率与尿肌酐成正比关系而与血肌酐成反比关系。在尿量固定的情况下，尿肌酐越高，血肌酐越低，肌酐清除率就越高。•肌酐包括血肌酐和尿肌酐，但血肌酐衡量肾功能更有意义。所以肌酐高一般就指血肌酐高。血肌酐正常值各个医院的衡量标准不一样，一般来说血肌酐正常值标准为：44-133umol/L，当血肌酐超过133umol/L时意味着肾脏出现损伤，已经肾功能不全、肾衰竭。（133umol/L以上为炎症损伤期，186umol/L为肾功能损伤期，451umol/L为肾功能衰竭期）(一)水、电解质失调1．钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入呋塞米(速尿)每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加500ml七、常见临床表现及治疗2．高钾血症(Hyperkalemia)高血钾的原因和限制钾摄入（Bananasuicide）血钾6.5mmol／L10％葡萄糖酸钙5％碳酸氢钠50％葡萄糖50～100ml加普通胰岛素6～12U静脉注射紧急透析(Emergencydialysis)常见临床表现及治疗3．代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)口服碳酸氢钠1～2g，每日3次HCO3-低于13.5mmol／L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将HCO3-提高到17.1mmol／L紧急透析常见临床表现及治疗4．磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症早期防治高磷血症餐时碳酸钙肾性骨病的治疗骨化三醇口；甲状旁腺次全切除术；应避免铝的摄入，使用去铁胺。（镧中毒2006）磷钙乘积升高≥70(单位为mg/d1)，则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。常见临床表现及治疗(二)心血管和肺并发症1．高血压多数是容量依赖性：清除钠水潴留降压药，首选ACEI，目标：130/80mmHg。2．尿毒症性心包炎积极透析心包压塞，心包穿刺或引流。3．心力衰竭强心、利尿、扩血管透析4．尿毒症肺炎氧气治疗积极透析常见临床表现及治疗(三)血液系统并发症治疗肾性贫血(Renalanemia)充分透析叶酸缺铁者应补充铁剂重组人红细胞生成素(rHuEPO，简称EPO)：80~120U/kg/w目标：Hb110~120g/L或HCT0.33～0.36。减量维持。EPO不良反应:高血压。（2examples）常见临床表现及治疗(四)感染(Infection)抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表选用肾毒性最小的药物(五)神经精神和肌肉系统症状充分透析骨化三醇、B族维生素补充营养(六)其他糖尿病肾衰竭皮肤瘙痒不宜妊娠常见临床表现及治疗替代治疗•血液透析(人工肾)：人工合成高分子半透膜•腹膜透析：腹膜半透膜•肾移植：尸体肾，活体肾•其它血液净化疗法：连续肾替代治疗(CRRT)：连续动静脉血液滤过(CAVH)，CAVHD,连续静脉血液滤过(CVVH)，CVVHD便携式人工肾八、护理评估•三方面资料病史：既往病史、症状特点、治疗经过及效果等。身体评估：生命体征、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等。实验室检查：血尿常规、肾功能、B超和X线。护理评估•（一）健康史•详细询问病人有无各种原发肾脏疾病及泌尿系其它疾病；有无高血压、糖尿病肾病、痛风性肾病、淀粉样变性肾病、狼疮性肾炎及多发性骨髓瘤等；有无感染、血容量不足、肾毒性物质、心力衰竭、手术及创伤、水、电解质平衡失调及高蛋白饮食等诱因；有无过敏史及家族史；询问病人诊疗经过及用药情况。护理评估•（二）身体状况•1．水、电解质和酸碱平衡失调•可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、高镁血症和代谢性酸中毒等。护理评估•（2）心血管系统表现：①高血压和左心室肥大：是常见的死亡原因。②心力衰竭：是常见死因之一。③心包炎：见于尿毒症终末期或透析不充分者，其表现同一般心包炎，心包积液多为血性，严重者出现心脏压塞。④动脉粥样硬化：病人常有高甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展迅速，是主要的死因之一。护理评估•（3）血液系统表现：•①贫血：常有不同程度贫血。•②出血倾向：可表现为皮下瘀斑、鼻出血及月经过多等。•③白细胞异常：部分病人白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。护理评估•（4）呼吸系统表现：可出现尿毒症性支气管炎、肺炎及胸膜炎等。酸中毒时，呼吸深而长。•（5）神经、肌肉系统表现：早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等症状，后期出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉及昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，出现肢体麻木、腱反射消失及肌无力等。护理评估•（6）皮肤症状：皮肤瘙痒是常见症状，有时难以忍受，可能与继发性甲状旁腺功能亢进症和皮下组织钙化有关。病人面色萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容，与贫血和尿素霜的沉积有关。护理评估•（7）肾性骨病：临床上约有10%的病人出现骨病症状，如纤维囊性骨炎、肾性骨软化症及骨质疏松症和骨硬化症等，可引起骨痛、行走不便和自发性骨折。•（8）内分泌失调：病人常有性功能障碍，小儿性成熟延迟，女性病人性欲减退，肾衰晚期可闭经、不孕，男性病人性欲缺乏和阳痿。护理评估•（9）感染：尿毒症病人易并发严重感染，以肺部和尿路感染常见，与机体免疫功能低下和白细胞功能异常有关。•（10）代谢失调及其他：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症、脂代谢异常等临床表现。护理评估•(三)辅助检查•1、血液检查：血肌酐、血尿素氮指标升高：血红蛋白一般在80g/L以下，尿毒症后期可降至20－30g/L，可伴有血小板降低或白细胞偏高；尿毒症晚期常有PH值下降，AB、SB及BE均降低，PaCO2呈代偿性降低；血浆蛋白正常或降低；电解质测定可出现异常指标。•2、尿液检查：由于尿毒症发病起因不同（如有的尿毒症病人由慢性肾小球肾炎发病而来，有的尿毒症病人则由糖尿病、高血压、紫癜等发病而来），则可出现蛋白尿、白细胞或管型尿等；尿比重指标多在1.018以下，尿毒症时固定在1.010~1.012之间，夜间尿量多于日间尿量。•3、B超检查：•⑴确定肾脏的位置及移动情况，若肾脏位置下移，多见于肾下垂•⑵测定肾脏大小。肾脏扩大见于多囊肾、肾肿瘤、急性肾衰等，肾脏缩小多见于慢性肾衰。•⑶判定肾内疾病。如肾积水、肾结石、肾囊肿、多囊肾、肾肿瘤等都有各自特定显像，B超对这些疾病的诊断具有重要意义，特别是肾积水、多囊肾晚期、肾肿瘤等无功能肾。X线静脉肾盂造影不能显示肾的图像，此时根据B超所见，结合临床有利于诊断的准确度。在肾脏B超检查时，一旦发现肾脏大小，形态发生改变，一般说明肾脏已严重出现问题，应及早治疗。•4、肾功能检查：肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低：酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退；纯水清除率测定异常；核素肾图，肾扫描及闪烁照相有助于了解肾功能九、护理诊断•1．营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱及贫血等因素有关。•2．活动无耐力与心脏病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关。•3．有皮肤完整性受损的危险与水肿、皮