第五节-口腔颌面部恶性肿瘤

济南市口腔医院口腔颌面外科王守一第四节恶性肿瘤第八章口腔颌面部肿瘤恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学组织来源1.上皮来源上皮性恶性肿瘤占90%鳞状上皮癌(80%)，其次腺源性上皮癌,及未分化癌；基底细胞癌及淋巴上皮癌较少见2.间充质来源纤维肉瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤、软骨肉瘤等3.淋巴造血系统来源恶性淋巴瘤恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学一、癌发病年龄：40－60岁性别：男＞女部位：舌、颊、牙龈、腭、上颌窦常见转移：淋巴道、血行转移临床表现过程：白斑、粗糙→溃疡、菜花状病理特点：癌巢、角化珠。I－III级，未分化癌恶性程度最高恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学舌1126（17.2）2.23/1颊部1081（16.5）2.12/1上牙龈191（2.9）2.41/1下牙龈496（7.6）3.02/1腭部677（10.4）2.03/1口底404（6.2）12.03/1唇部275（4.2）4.73/1上颌骨662（10.1）2.06/1……部位例数（%）男／女四川大学华西口腔医院统计数据（6539例）口腔癌中最多见多数为鳞癌，少数腺癌等好发部位：舌缘、舌尖、背、根性别：男＞女恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学舌癌溃疡型、浸润型，恶性程度高波及舌肌，向下向后波及周围其他组织周围组织继发感染则剧烈疼痛临床特点恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学转移特点:淋巴转移：早，转移率高（40％以上）WHY？；常为一侧,中线附近可双侧；舌侧缘→颌下、颈深上、中LN；舌尖→颏下/颈深中。远处转移：晚期可转移至肺部临床特点恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学原发灶处理：早期:原发灶手术切除、冷冻晚期：以手术为主的综合治疗。手术：病灶外1cm以上的切除，舌缺损1/2以上应行修复。放化疗：术前和术后的辅助治疗放疗：外照射或间质内放疗化疗：全身用药，动脉插管化疗治疗原则恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学转移灶处理：手术：颈淋巴清扫术是主要手段，除T1外均应考虑同期颈淋巴清扫术。（TNM）-选择性、根治性、功能性放、化疗：辅助、姑息手术为主，中、晚期病例5年生存率为62%恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学预后治疗原则恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学溃疡或外生型，分化较高。侵犯牙槽骨→牙松痛、上颌窦、上腭、颊部、口底、磨牙后区及咽部→张口受限。易出血、疼痛、伴发感染。转移：下龈较上龈转移早，多；远处转移少。临床特点牙龈癌恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学治疗：手术为主下颌：方块切、部分切、一侧切，颌颈联合根治上颌：次全切、全切（波及上颌窦），如有转移证据可同期行颈清，无证据时待有临床转移征象时再行颈清。放疗：多为高分化鳞癌，对放疗敏感度低，为避免颌骨放射性骨坏死，除未分化癌之外不常规进行放疗。治疗原则恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学临床特点颊粘膜癌溃疡型多见，外生型少，少数为腺癌、恶性混合瘤生长较快，易向深层组织浸润，可蔓延至上、下龈、颌骨、软腭、翼下颌韧带，晚期穿过颊肌至皮肤，严重张口受限，疼痛、易出血、伴发感染。常转移至面淋巴结、颌下、颈深上群和腮腺淋巴结；远处转移少见恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学手术为主的综合治疗小的颊癌可采用放疗WHY？。手术：原发灶周围边界外2cm切除，Ⅰ期手术中或Ⅱ期行皮瓣转移整复；晚期已侵及颌骨并有颈淋巴结转移者，行颊颌颈联合根治术（颊癌扩大切除+颈淋巴清扫术）。术前术后配合放化疗。治疗原则恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学UICC将软腭癌列入口咽癌范围，此处专指硬腭的原发性癌肿腺癌多，鳞癌少，外生型多于溃疡型。早期侵犯牙龈、骨质→腭穿孔，侵犯鼻腔、上颌窦。转移:颈深上、咽后淋巴结，常双侧转移。临床特点腭癌恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学治疗：手术为主的综合治疗术前、术后配合放化疗手术：原发灶:切除腭骨，组织缺损以赝复体或软组织皮瓣（股前外侧皮瓣、颏下岛状瓣）修复；侵犯上颌窦时行上颌骨全切，如无转移证据，颈淋巴结清扫术Ⅱ期实施，如有颈转移，同期行淋巴清扫术。治疗原则恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学口底癌舌系带一侧或中线两侧，溃疡或肿块→迅速波及对侧，口底前部者恶性程度低；与来自舌下腺的癌应有所区别临床特点恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学口底癌易侵犯下颌骨前牙区牙龈和舌侧骨板→牙松动、脱落，并可广泛向后下侵犯口底和舌腹的肌层，致疼痛、涎多、舌运动受限，并有吞咽困难及语言障碍。临床特点恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学口底癌转移:常早起双侧转移至颏下、颌下，后期至颈深上淋巴结临床特点恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学口底癌临床特点手术：切除口底原发灶、受犯颌骨，同期或延期行单侧或双侧颈淋巴清扫术；晚期患者可进行放化疗等姑息治疗。恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学UICC仅将唇红粘膜的原发癌界定为唇癌。下唇多发，中外1／3；分化较好，生长慢：疱疹状结痂肿块/局部粘膜增厚→火山口状，菜花状。晚期侵犯口腔前庭、颌骨。转移晚:•下唇常至颏下、颌下淋巴结•上唇至耳前、颌下、颈深上淋巴结唇癌临床特点恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学早期病例，各种方法效果均不错晚期以手术为主的综合治疗，有淋巴转移者应行颈淋巴清扫术治疗原则恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学唇癌手术治疗1恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学唇癌手术治疗2恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学唇癌手术治疗3恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学上颌窦癌临床特点早期无症状，后期因原发部位的不同而不同内壁、上壁、外壁、后壁、下壁转移:常双侧转移至颌下、颈深上淋巴结，或至咽后、耳前恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学手术：基本术式——上颌骨全切必要时扩大或行颅颌联合根治，术后赝复体修复缺损颈转移：同期或延期颈淋巴清扫术治疗原则恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学口咽癌皮肤癌中央性颌骨癌恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学口咽癌颜面部皮肤癌中央性颌骨癌好发部位舌根、会厌谷、口腔侧壁（含扁桃体、腭舌弓、腭咽弓）、口腔后壁以及软腭、腭垂鼻、鼻唇皱折、眼睑、上下唇、颊、耳及额部皮肤下颌骨，特别是下颌磨牙区组织来源鳞癌、腺源性上皮癌，偶见淋巴上皮癌、恶性淋巴瘤基底细胞癌多于鳞状细胞癌腺上皮癌多于鳞状细胞癌口咽癌皮肤癌中央性颌骨癌恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学口咽癌皮肤癌中央性颌骨癌临床特点根据发生部位不同可扩散累及鼻咽腔、硬腭、翼下颌韧带、磨牙后区声门上区的杓状软骨等；恶性程度高、分化差、淋巴结转移率甚高，可转移至咽后淋巴结及颈深上淋巴结鳞癌：初为疣状浸润区域，生长快，浸润广，呈火山口样或菜花样；基底细胞癌：生长慢，可有糜烂、溃疡，表面略呈水珠状或匍行状，向周围皮肤呈浅表性扩散，也可有侵蚀性溃疡，破坏深部软骨及骨质可表现为牙痛、局部疼痛、下唇麻木，可突破骨密质进入颊舌侧软组织，牙齿松动、脱落，可沿下牙槽神经管传播甚至扩散至对侧，或从下颌孔穿出至翼内肌下；淋巴及血行转移率高，预后差，不易与寻常牙病鉴别恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学口咽癌皮肤癌中央性颌骨癌治疗原则手术难度大，早期以放疗为主，手术应行原发灶根治性切除并对缺损组织器官性立即修复再造，有时应同期行选择性或根治性颈淋巴清扫术，术后可补充放疗早期手术、放疗、药物、低温或激光治疗效果均好；鳞癌手术时应距边界至少1cm行广泛切除，基底细胞癌可稍保守下颌骨切除应更加广泛，根据病变范围分别行下颌骨半切、对侧颏孔或下颌孔前至同侧截骨甚至全下颌骨切除；术中行选择性颈淋巴清扫；术后配合化疗消灭潜在转移灶恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学二、软组织肉瘤软组织肉瘤是一组起源于间叶组织的恶性肿瘤。患者年龄构成比成年人：80%~90%儿童：10%~20%病因不甚明确，其中良性病损放疗，外伤，病毒感染均可诱发肉瘤。恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学病理分类恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学临床特点与癌相比，发病年龄较轻；病程发展较快多呈现实质性（或有分叶）肿块；表皮或粘膜血管扩张充血，晚期可出现溃疡或表面渗液、出血；浸润正常组织可引起相应一些列功能障碍，如呼吸不畅、张口受限、牙关紧闭等；一般较少淋巴结转移，但常发生血液循化转移；晚期肿瘤呈巨大肿块，全身可见恶病质；除Kaposi肉瘤外，其他均需活检方能明确其病理分类恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学治疗原则基本方法：局部根治性广泛性切除；手术结合放化疗效果显著，对局部复发率较高的类型，辅以术后放疗或化疗，如横纹肌肉瘤、血管肉瘤、滑膜肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤等；一般选用根治性颈淋巴结清扫术，不用选择性将淋巴结清扫术；对单个或可切除转移灶仍可手术，如原发灶未控制，或多个转移灶不能手术切除时，只能采用全身化疗、生物治疗等方法姑息治疗；软组织肉瘤预后比癌差，总5年生存率20%~30%，纤维肉瘤预后较好，5年生存率40%~70%，神经源性肉瘤5年生存率仅16%恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学三、骨源性肉瘤骨源性肉瘤是一系列起源于骨间质的恶性肿瘤，病因与外商及放射性损伤有关恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学临床特点发病年龄轻，多见于青年和儿童；病程较快，呈进行性的颌面部骨膨胀性生长，皮肤表面常有血管扩张及充血；颌面骨在影像学检查中均有不同程度、不同性质的骨质破坏，呈中心性，由内向外发展的异常成骨或破骨表现；后期肿块破溃，可伴发溢液或出血；颌骨破坏可导致牙松动甚至自行脱落，巨型肿块可导致患者咀嚼呼吸障碍；可发生远处转移，部位以肺部、脑为多，其中骨恶性纤维组织细胞瘤常发生区域性淋巴结转移，软骨肉瘤少有淋巴转移，晚期或复发者可发生血行转移。恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学常见类型X线表现恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学治疗原则以手术为主的综合治疗手术治疗广泛切除姑息性治疗（放、化、中）大剂量MTX，20％→60％恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学四、恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤是起源于淋巴系统的恶性肿瘤病理分类：Hodgkinslymphoma,HL预后稍好NonHodgkinslymphoma,NHL预后较差颌面部主要为NHL(NHL:HL=5~6：1)青壮年较多；任何淋巴组织均可发生。分结内型和结外型结外型可发生于牙龈、腭、颊、口咽、颌骨等；结内型发生于全身淋巴结，以颈部淋巴结最好发病因：放射线、病毒等恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学临床特点结内型：多数区域淋巴结肿大，质中硬，活动，有弹性，皮肤正常，无压痛；以后融合成团，固定。结外型：常单发，表现多样（炎症、坏死、肿块）生长过程中相应症状：出血、疼痛、乏力、肝脾肿大等转移：淋巴管扩散，进入血液→淋巴性白血病恶性肿瘤Malignanttumors口腔颌面部肿瘤学治疗原则化疗为主的综合治疗放疗、化疗均较敏感