口腔颌面部恶性肿瘤治疗指南

中国实用口腔科杂志2010年7月第3卷第7期基金项目：上海市科学技术委员会科研计划项目（06dz22026）通信作者：张陈平，电子信箱：[e-mail]郑家伟，电子信箱：[e-mail]临床指南口腔颌面部恶性肿瘤治疗指南中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会肿瘤学组文章编号：1674-1595（2010）07-0395-09中图分类号：Ｒ78文献标志码：Ａ提要：口腔颌面部恶性肿瘤约占全身恶性肿瘤的3％～5％，其组织病理学类型多样，以鳞状细胞癌最多见，约占90％以上。由于解剖部位特殊，口腔颌面部恶性肿瘤不仅影响外观，而且造成咀嚼、吞咽、呼吸和语音等功能障碍，严重降低患者的生存质量，并危及生命。手术、放疗和化疗是口腔颌面部恶性肿瘤的三大治疗手段，免疫治疗、生物治疗对某些类型的肿瘤和晚期患者是必要的补充和辅助措施。早期患者以手术治疗为主，晚期患者则提倡综合序列治疗，并鼓励患者参加临床试验。口腔颌面部恶性肿瘤患者的5年总存活率在65％左右，晚期患者的5年存活率不足30％。为了规范口腔颌面部恶性肿瘤的治疗，进一步提高患者的远期存活率，中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会肿瘤学组牵头，组织国内从事口腔颌面部恶性肿瘤治疗的知名专家，参考国内外文献，尤其是2009年美国国立综合癌症网络（NCCN）制订的指南中的相关内容，撰写了《口腔颌面部恶性肿瘤治疗指南》，希望对口腔颌面部恶性肿瘤的规范治疗起到指导作用。随着医学科学技术的发展，新的技术、方法、药物会不断出现，本指南将及时予以更新，以反映和纳入最新的研究成果，为广大患者提供最新的治疗方案。关键词：口腔颌面部；恶性肿瘤；治疗指南Theprotocoloftreatmentguidelinefororalandmaxillofacialmalignantneoplasms.DivisionofOralandMaxillofacialOncology，ChineseSocietyofOralandMaxillofacialSurgerySummary：Oralandmaxillofacialmalignantneoplasmsaccountfor3%-5%ofallmalignanttumors，andover90%ofthemaresquamouscellcarcinoma，althoughthehistopathologicaltypesarevarious.Becauseofthespecificanatomicallocations，oralandmaxillofacialmalignanciesnotonlydestroythefigures，butalsoresultinsevereimpairmentofmasti⁃cation，swallowing，respirationandspeech，decreasethequalityoflife，orevenleadtodeath.Surgery，radiotherapyandchemotherapyarethemainstayoftreatmentfororalandmaxillofacialmalignancies.Immunotherapyandbiotherapyarenecessaryadjunctioninsomeselectedcasesandadvancedpatients.Surgeryisthepreferredtreatmentmodalityforpatientsatearlystage，whilecombinedsequentialtherapyshouldbeappliedtoadvancedpatients，andclinicaltrialsshouldbeencouragedforadvancedpatients.Theoverall5-yearsurvivalrateoforalandmaxillofacialmalignanciesisaround65%，butlessthan30%foradvancedpatients.Aprotocoloftreatmentguidelinefororalandmaxillofacialmalig⁃nantneoplasmswasestablishedbyexpertsengagingindiagnosisandtreatmentoforalandmaxillofacialmalignanciesun⁃dertheguidanceofDivisionofOralandMaxillofacialOncology，ChineseSocietyofOralandMaxillofacialSurgery.ThisprotocolisbasedontheChineseexperienceswithreferenceto2009NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology.Thepurposeistoprovideacriteriaforthemanagementoforalandmaxillofacialmalignanciesandimprovethelong-termsur⁃vivalofthepatients.Withtherapidprogressofscienceandtechnology，newmethods，newdrugsandnewtechniquesareemerging.Thisprotocolwillberenewedandupdatedtoincludeandreflectthecuttingedgeknowledge，andprovidenewesttreatmentmodalitiestobenefitourpatients.Keywords：Oralandmaxillofacialregion；Malignantneoplasms；Treatmentguideline口腔颌面部恶性肿瘤包括源自唇、口腔、鼻旁窦、唾液腺以及原发灶隐匿的肿瘤。全世界每年新发口腔颌面部恶性肿瘤约644000例，其中2／3来自发展中国家。饮酒和吸烟是口腔颌面部恶性肿瘤最常见的发病因素。另外，由于整个上消化道与呼吸道上皮可能都暴露在致癌原作用下，在口腔颌面部恶性肿瘤患者中发生第二原发癌、肺癌或食管癌的危险性较高。口腔颌面部恶性肿瘤的治疗比较复杂。病灶的发生部位、累及范围及病理分级对于选择合适的手术、放疗及化疗方案均有指导作用。对于早期（Ⅰ期或Ⅱ期）患者（约占395ChineseJournalofPracticalStomatologyJuly2010Vol.3No.740%），一般推荐手术或放疗，2种方法的治疗效果相似，各有优缺点，但早期口腔癌首选手术治疗。对约60%的晚期患者，则主张采用综合序列治疗。对局部晚期患者，建议参加临床试验，可作为一种优先或推荐治疗方法。应该强调的是，多学科、多手段治疗方案已经确定为恶性肿瘤的治疗准则。口腔颌面部恶性肿瘤与所有恶性肿瘤一样，不再是单一学科的治疗对象。手术、放疗、化疗等所有治疗手段，所有遵照循证医学原则形成的治疗方案，应该被用于肿瘤临床，为提高患者的存活率和生存质量发挥作用。通过参考2009年美国国立综合癌症网络（NCCN）头颈癌治疗指南及国内外文献，制定《口腔颌面部恶性肿瘤治疗指南》，希望对口腔颌面部恶性肿瘤的规范治疗起到指导作用。随着医学科学技术的发展，新的技术、方法、药物会不断出现，本指南将及时予以更新，以反映和纳入最新的研究成果，为广大患者提供最新的治疗方案。文中不良特征（adversefeatures）包括切缘阳性及神经周浸润；主要危险特征（majorriskfeatures）包括切缘阳性和（或）淋巴结包膜外扩散；次要危险特征（minorriskfeatures）包括原发灶pT3或pT4、淋巴结N2或N3、Ⅳ区或Ⅴ区出现淋巴结转移、神经周浸润、血管栓塞等。文中化放疗（chemoradiation）即同期化放疗（concomi-tantchemoradiotherapy），指同期使用化疗及放疗的方法。根治性放疗（definitiveradiotherapy）指在所有治疗方法中，放疗为最佳方案，放疗所给的剂量需要达到根治剂量。本指南未包括恶性淋巴瘤，因其已经有比较成熟的治疗方案，参见文献［1］。1上颌窦肿瘤上颌窦肿瘤在鼻旁窦肿瘤中较常见，早期常无症状。该部位肿瘤病理类型很多，包括肉瘤（横纹肌肉瘤除外）、恶性淋巴瘤、腺癌、唾液腺肿瘤、鼻腔神经胶质瘤及未分化癌等，但以鳞状细胞癌最常见。局部控制率及远处转移率取决于肿瘤的T分期及病理类型，其中T分期是预测局部控制率和存活率的最可靠指标。上颌窦肿瘤的治疗原则是对所有T分期肿瘤彻底切除，术后辅助放疗［2］。对于T1-2N0非腺样囊性癌患者原发病灶，彻底切除后，如切缘阴性，可密切随访；如有神经浸润，术后可考虑放疗或化放疗；切缘阳性者，如有可能，须继续手术，直至切缘阴性，术后辅助放疗，否则术后辅助化放疗。而对T1-2N0腺样囊性癌患者，初次治疗应手术彻底切除原发病灶，术后辅助放疗。T3N0及可切除的T4a所有组织学类型肿瘤，初次治疗应彻底切除；如有不良特征，术后辅助原发灶及颈部的化放疗［3］；无不良特征者，对鳞癌和未分化癌，应对原发灶及颈部行辅助放疗。对T4b、任何N分期的所有组织学类型肿瘤，推荐参加临床试验，或行根治性放疗及化放疗，并密切随访［4］。对任何T、N分期的可切除肿瘤，初次治疗策略为手术切除及颈淋巴清扫术。如无不良特征，对原发灶及颈部行辅助放疗；有不良特征者，术后应辅助原发灶及颈部的化放疗。2唾液腺肿瘤唾液腺肿瘤来自3对大唾液腺（腮腺、下颌下腺或舌下腺）或小唾液腺，后者广泛分布于上消化与呼吸道。许多小唾液腺肿瘤发生于硬腭。唾液腺肿瘤多为良性，约20%的腮腺肿瘤为恶性，下颌下腺及小唾液腺肿瘤恶性比例则较高，分别约为50%和80%。恶性肿瘤组织学类型多样，包括黏液表皮样癌、腺泡癌、腺癌、腺样囊性癌、恶性肌上皮瘤及鳞癌等。腮腺原发性鳞癌罕见，大多由颞区皮肤癌转移而来。各种组织学类型肿瘤，其预后及转移倾向各不相同，影响预后的主要因素包括组织学分级、肿瘤大小及局部侵犯等［5］。唾液腺肿瘤的诊治指南参见文献［6］。3唇癌唇癌的治疗策略已达成共识，一般而言，应根治肿瘤，兼顾功能和美观需要。唇癌尤其是早期下唇癌的颈淋巴结转移率很低，平均低于10%。淋巴结转移风险与原发灶部位、大小和病理分级有关。早期患者及临床颈淋巴结阴性患者可不行选择性颈淋巴清扫术或颈部放疗。治疗方案的选择取决于临床分期、病理学类型和患者的一般状况。唇鳞癌患者的检查包括体格检查、活组织检查及胸片。如怀疑有骨侵犯，可做曲面体层片、CT或MRI。国际抗癌联盟（UICC）TNM分期系统反映了肿瘤大小、扩散及淋巴结状况，可用于预测局部复发的危险性。一般上唇及口角区肿瘤，就诊时淋巴转移率较高。远处转移罕见，发生率约10%～15%，多见于局部病灶未控制者。唇癌的治疗方案取决于临床分期［7］。早期患者，手术和放疗局部控制效果相同，但以手术治疗为首选。一些非常小或表浅的癌灶选择手术切除，无功能缺失，美观影响也不大，且治疗时间也较短［8］。广泛侵犯下唇的表浅肿瘤，则最好先行放疗或微波热化疗，待病变缩小后，再行手术切除。一些晚期唇癌可导致大量组织破坏和继发畸形，此时手术更为合适。对于晚期侵犯骨质的患者，手术也是局部治疗的选择。对于可切除的T3N0、T4N0或任何T分期的N1-3患者，具有手术风险者，可用根治性放疗或化放疗进行处理。颈部的处理方法取决于临床分期，也应考虑肿瘤部位，后者有助于预测淋巴结转移模式［7，9］。上唇淋巴引流非常广泛，因此更容易转移至颈深上淋巴结。中线肿瘤双侧颈部转移危险较大。对于N0晚期唇癌，推荐行单侧或双侧择396中国实用口腔科杂志2010年7月第3卷第7期区颈淋巴清扫术［10］。如颈部触及肿大淋巴结，应保证清扫所有受累颈部分区