口腔颌面部肿瘤的化学治疗

口腔颌面部恶性肿瘤的化疗枣庄矿业集团中心医院口腔科赵作勤一、概述•上世纪60年代，儿童白血病、恶性淋巴瘤及少数几种类型的肿瘤通过化学治疗（简称化疗）（chemotherapy）可以治愈，证明了化疗是治疗肿瘤的又一有效手段。•到目前为止，研究证实单用化疗可以治愈的肿瘤有绒毛膜上皮癌、霍奇金淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤（某些亚型）、毛细胞白血病及睾丸精原细胞癌等。•头颈部肿瘤、小细胞肺癌和卵巢癌为化疗偶尔可以治愈的肿瘤一、概述•肿瘤药敏检测方法的研究和临床应用，使化疗方案的制定达到了实际意义上的“个体化”；化疗效果的预测。•口腔颌面部肿瘤的化疗，国内始于60年代初，70年代后被广泛应用于综合治疗方案中。•临床常用抗瘤效果好，不良反应可以耐受的化疗药物有CDDP、CBP、PYM、MTX、CTX、VCR、DTIC、5-FU、ADM（多柔比星）和CPT（喜树碱）等。由以上药物单药或联合应用治疗口腔颌面部肿瘤近期有效率为30－83％。一、概述•口腔癌临床研究表明，对解剖部位、病理类型和分级相同的不同肿瘤患者，实施同一方案化疗，治疗效果往往相去甚远。•口腔颌面部肿瘤化疗的主要障碍，同其他部位肿瘤一样，首先是耐药性的存在，其次是对正常组织产生的不可避免的毒性作用。•挑战：如何通过基础和临床研究将口腔颌面部肿瘤从“偶尔可能治愈的肿瘤”变为“可以治愈的肿瘤”。二、常用化疗药物•据作用特点和机制分为6类：烷化剂、抗代谢类、抗生素类、植物碱类、激素类、铂类等。•烷化剂：1常用药物：氮芥、环磷酰胺（CTX）、异环磷酰胺（IFO）达卡巴嗪（DTIC）等。2作用方式：抑制细胞DNA合成。3细胞周期作用特点：细胞周期非特异性药物。•抗代谢类：1常用药物：甲氨喋呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-Fu）阿糖胞苷、巯嘌呤、羟基脲等。2作用方式：干扰的靶酶有5类。3细胞周期作用特点：细胞周期特异性药物。二、常用化疗药物•抗生素类：1常用药物：放射菌素D、表柔比星、多柔比星、吡柔比星、平阳霉素等。2作用方式：通过嵌合于DNA而干扰mRNA合成。3细胞周期作用特点：细胞周期非特异性药物。•植物类抗癌药：1常用药物：长春碱、长春新碱（VCR）、长春地辛（VDS）、喜树碱（CPT）、羟喜树碱（OPT）、紫杉醇等。2作用机制：主要抑制微管蛋白聚合、纺锤体形成，阻止增殖细胞有丝分裂。3细胞周期作用特点：细胞周期特异性药物。主要作用于M期，部分S期。二、常用化疗药物•激素类：1常用药物：肾上腺皮质激素（泼尼松、地米）。2作用机制：大剂量应用可抑制细胞有丝分裂。抗肿瘤可能机制为：①抑制核酸代谢；②增加蛋白质分解并加强糖原异生作用，使细胞生长原料缺乏；③抑制细胞对糖的摄取和利用。3细胞周期作用特点：细胞周期非特异性药物。•铂类：顺铂（CDDP）、卡铂（CBP）。可与DNA链交联，显示细胞毒作用。为细胞周期非特异性抗癌药物，但在G1期最敏感。三、化疗的分类和模式•据化疗的对象不同和治疗的目的差异分类为：①辅助化疗；②新辅助化疗；③姑息性化疗。•据化疗方案中投入的药物或治疗手段不同，又可分为：单药化疗、联合化疗、放化疗、热化疗和免疫化疗等化疗模式。辅助化疗（adjuvantchemotherapy)•概念：主要用于经手术切除或局部放疗，原发灶及其所有癌的临床表现已取消，但仍有极大可能残留癌细胞而存在高危复发和转移的患者。•肿瘤复发因素：原发肿瘤的局部浸润范围、淋巴结转移、肿瘤细胞分化程度或生物学特点、治疗方案恰当与否等。•化疗时机：肿瘤一旦复发，再行化疗常常难以治愈，故强调在肿瘤复发前进行有效的辅助化疗很有必要。实验证明：生长早期的肿瘤对化疗最为敏感，因为肿瘤细胞早期具有高增值比及短的细胞周期，所以此期化疗远较巨大的、静止期肿瘤为佳。辅助化疗（adjuvantchemotherapy)•原则：①肿瘤已被手术切除；②应选择有效的化疗药物；③术后应尽早实施化疗；④应给予可耐受的最大化疗剂量；⑤化疗应持续一定时间；⑥化疗应间断进行，尽可能减少免疫抑制的发生。新辅助化疗•概念：又称诱导化疗，是手术前或放射治疗前采用的化学治疗方法。•理由：①患者的营养状况和免疫功能等处于较好的状态；②局部尚无瘢痕或放疗后的组织纤维化等，癌瘤的血供很丰富，有利于抗癌药物的分布和药效的发挥；③据癌瘤的生物学特性和细胞动力学原理；④可使无法切除的巨大实体瘤体积缩小，为手术创造条件。新辅助化疗•主要价值：诱导化疗后肿瘤体积显著缩减，便于手术切除，遗留缺损减少，功能损害减轻，并发症减少，减轻了患者的心理压力，有利于提高患者生存质量。诱导化疗效果可作为判断预后的指标。还可作为后期选择治疗方法的参考，如原发灶呈CR者，可在手术或（和）放疗后继续行辅助化疗；淋巴结未达CR者，颈部宜采用手术加放疗。•仍有争议，需继续研究。姑息性化疗•概念：广泛应用于局部治疗失败或转移性病变，又无其他任何有效治疗方法可选择的晚期肿瘤。对该类晚期及转移性肿瘤的化疗称为姑息性化疗。•这类肿瘤通常体积较大、病变范围广泛以及患者体力衰竭或恶病质。维持部分缓解通常需要连续化疗，除非患者能很好地耐受，否则药物的累积效应最终将限制姑息性化疗的应用。四、临床应用和评价•肿瘤化疗的唯一目的是提高患者生存率和生存质量。•近期目标：1提高化疗的近期有效率；2降低化疗的毒性反应。•化疗效果评价方法根据以下4项指标：①肿瘤消失或缩小的程度；②疗效维持的时间；③患者的生存期；④患者的生存质量。四、临床应用和评价•肿瘤消失或缩小的评定：直接测量、CT、MRI和超声检查。肿瘤体积计算公式：V＝ab/2，a为最大径，b为与a垂直的最大径。1完全缓解（completeresponse,CR）：全部肿瘤消失，各种检查手段均不能发现肿瘤存在，并维持4周。2部分缓解（partialresponse，PR）：原发灶或转移灶的体积减小50％以上，且维持4周，其间未发生任何瘤体的恶化进展，也没有出现新病灶。3轻度缓解（minimalresponse，MR）：肿瘤体积减少小于25－50％。4病情稳定（stabledisease，SD）：肿瘤体积未变化。5病情进展（progressdisease，PD）：肿瘤体积增加25％以上，有新病灶。五、口腔颌面部肿瘤化疗方案•个体化疗原则：化疗前取肿瘤组织标本进行MTT等药敏试验检测；根据药敏试验结果选择化疗方案。•口腔鳞癌和腺癌常用PVP（CDDP,VCR,PYM）、PVF（CDDP,VCR,5-FU）、VM（VCR,MTX）等。3-4个周期化疗。•恶性淋巴瘤：NHL常用COP（VCR,CTX,强的松）方案、CHOP（CTX,VCR,强的松，表阿霉素）方案；HD常用COPP、ABVD、CHVP等。6－8个周期化疗。•恶性间叶组织肿瘤常用CVAD(CTX,ADM,VCR,DTIC)。恶性黑色素瘤常用DTIC＋干扰素。化疗前辅助用药•VitB62omgtidp.o•利血生2omgtidp.o•鲨肝醇100mgtidp.o•吲哚美辛25mgtidp.o围化疗期辅助检查•1、三大常规•2、肝肾功能、空腹血糖•3、ECG•4、心肺功能检查（60岁以上或有心肺疾病患者）•5、胸片•6、肿瘤拍照•7、肝脾B超、腹膜后B超（恶性淋巴瘤患者）•8、肿瘤CT扫描•9、肝脾及腹膜后淋巴结CT扫描（恶淋）•10、肿瘤化疗药物敏感性检测，流式细胞仪CD6项化疗期间检查•化疗后第三天复查肝肾功能、尿常规、血常规；•化疗期间3－4天复查血常规；每7－14天复查肝、肾功能。•化疗结束后再重复化疗前检查。