骨盆与髋关节运动学

骨盆与髋关节运动学南京医科大学康复治疗系许光旭骨盆►由骶骨、尾骨和左右髋骨组成。►保护盆腔脏器和传递来自头、臂、躯干的力到达下肢。►骨盆的连接有7个关节：腰骶关节、骶髂关节(2个)、骶尾关节、耻骨联合和髋关节(2个)。►虽然骶髂关节、耻骨联合和骶尾关节的运动甚少，但这些关节具有的运动能力却非常重要。这些关节容易受损，造成过少或过多可动性而产生疼痛和功能不全。女性在分娩时，这些关节允许胎儿娩出起重要作用。髋关节►在身体内是结构上最稳定，可动的单一关节。►在躯干和地面之间传送力；►提高或下降躯干如在攀登；►从椅子上站起来等；►将足靠近身体或手的动作，如穿鞋。►在步行时髋的展肌(在站立腿)都必须产生一个力来平衡约85%的体重(包括头、臀、躯干和对侧的腿)。髋关节为这系统的支点，所以每一步均要承受大于体重两倍以上的力。骨可触及的骨性标志►将两个拇指放在左右两侧的髂嵴。►正常情况下，直立位时髂嵴这两相应点在同一水平线。►骨盆的对称性：沿髂嵴向前外下，其末端为髂前上棘，两侧也在同一水平线上。沿髂嵴向后内其终端为髂后上棘，髂后上棘较髂前上棘宽而粗大，髂后上棘内下的凹陷为骶髂关节后方的标志。可触及的骨性标志►拇指放在髂嵴中部，中指向下到达大腿的这一点即为大转子，大转子为粗大的骨性隆起。假如对侧的腿站立，被动转旋被检查者的大腿，大转子可更清楚摸到。►在直立位时两侧的大转子应在同一高度上。若被检查者坐在硬板凳上或侧卧屈髋屈膝时，坐骨结节很容易定位，定位后则在直立位也可摸到，它在臀股沟的深层，当臀大肌和腘绳肌放松时最容易触摸。可触及的骨性标志►仰卧位并放松腹肌时可摸到耻骨支和耻骨联合的上缘。►1、要求被检查者用他自己的拇指摸到耻骨的顶端。►2、将张开的手放在腹部手指朝向耻骨。使手下滑，这样中指触及耻骨联合，邻近的手指触到耻骨支。耻骨支可承受相当大的压力，并应当是光滑的和没有疼痛。不可触及结构►髋骨外面中部有:髋臼（髋关节的关节窝，容纳股骨头）；►在髂骨翼外面有后、前、下三条臀线，这些线分隔了三块臀肌的附着区；►髂前下棘位于髂前上棘下方并有切迹与髂前上棘分开；►在髂后上棘的下方有髂后下棘；►髋骨的后下缘下部有突向后内方的坐骨棘，将后下缘分为上方的坐骨大切迹和下方的坐骨切迹；►股骨头和颈；►股骨小转子。不可触及结构►骶骨是由骶椎的椎体、椎弓（2）和肋部即翼（2）愈合而成。►骶骨有六个关节面：上方有两个上关节突和骶骨体的上面分别与第五腰椎的下关节突和椎间盘形成腰骶连接；两侧有耳状面，与髂骨的相应关节面形成骶髂关节；下方与尾骨相连接。与髂骨相关节的耳状面在骶骨的侧面。不可触及结构►股骨头藉股骨颈与股骨干相连。►股骨干向内侧成角，这样使膝落到股骨头的承重线上。颈干角平均为125°。►颈干角较小（如接近90°），称髋内翻（coxavara），并伴有腿长度的减少。►颈干角增大称髋外翻（coxavalga）并造成肢体长度的增加。不可触及结构►股骨的第二个角称前倾角。►从上方观察股骨（股骨髁在额状面上）时，股骨颈的长轴与额状面形成一个向前开放13°～15°角。►这个角增大称前倾，并认为是引起内收足或鸽趾原因之一。►这个角减小称后倾，这可能导致在站立和行走时的外展足（外旋）。关节骶髂关节►这一关节在男、女性均有小量的运动。►骶髂关节的韧带损伤、多动或少动、炎症等是下腰疼痛的主要原因。骶髂关节的类型►大多数作者将骶髂关节列入平面关节。►骶骨的关节面覆有透明软骨，而髂骨的关节面表面为纤维软骨。在关节腔内有滑液,并有关节囊。►随年令增长，骶髂关节的骨赘和关节强直的发生率很高，主要在男性，女性发生率极低。骶髂关节的运动►骶髂关节的运动范围很小。►骶髂关节的平均运动为4°，其范围为2°～8°度。骶髂关节运动►在倾斜运动中，骶骨的骶岬向前下移动而骶骨的远侧分和尾骨向后上方移动，同时伴有髂嵴靠拢和坐骨分离，造成骨盆出口变大。►逆倾斜是相反的运动，即骶岬向后上方移动,尾骨向前移动，髂嵴分离，坐骨靠拢。这运动使骨盆入口增大。►在妇女怀孕期间松弛激素(relaxin)的分泌造成韧带松弛允许骶髂关节和耻骨联合的运动幅度增加。如此，骨盆入口变大适应胎儿，并在分娩时骨盆出口变得更大。但韧带过度松弛能生产剧烈的疼痛以及可能产生骶髂关节和耻骨联合的自发性的脱位。哺乳后，松弛激素的分泌中止,韧带再次紧张。经常发现骶髂关节和耻骨联合再接近时形成左右不对称，而造成慢性下腰部和髋部的疼痛。骶髂关节运动►在站立和行走时，头、臂和躯干的重量从第五腰椎传到骶骨并通过骨盆到达耻骨和股骨头，然后向下传至地面。►在坐位，重量分布到耻骨联合和坐骨结节，然后到达所坐的椅子上。骶髂关节的韧带►在后方，骶髂骨间韧带填充了骶粗隆和髂粗隆之间的间隙。多层骶髂后韧带覆盖骨间韧带和骶骨的后面。►附于髂骨粗隆（到臀后线），向内下方连于骶骨。►在骶髂关节的腹侧为骶髂前韧带，它较薄以及没有像后方的韧带那样广阔。►前、后骶髂韧带将骶骨悬在髂骨上。►强厚的前纵韧带覆盖在腰椎的前方，向下附于骶骨和髂腰韧带。骶髂关节►骶结节韧带和骶棘韧带为宽而长的韧带,连接在骶骨和坐骨结节以及坐骨棘之间。这些韧带有极好的杠杆作用来防止由于重力的作用使骶岬向前下方倾斜。这些韧带的长度限制了向前下倾斜运动的量。►骨性结构和强厚而广泛的韧带系统形成了关节的自锁机制。当压力增加导致骶骨在髂骨表面向下运动和后韧带紧张,紧张的后韧带将两侧的髂骨更向中间靠拢，像钳子一样将骶骨夹得更紧阻止髂骨的下降。耻骨联合►两侧耻骨联合的关节面均复有透明软骨，它们之间有纤维软骨盘将其分隔。耻骨联合的周边有强厚的韧带保护。►耻骨联合以及骶髂关节使骶骨和髋骨围成完整的骨环。►骶髂关节发生最小的运动必定伴有耻骨联合的运动。►过度的力如发生在跳跃落地时、交通事故中膝部撞击仪表板时、腿长度不同的行走时或在强力的屈髋动作突然受阻时，可能造成骶髂关节或耻骨联合的损伤或脱位。尾骨连接►骶尾连接和尾骨间连接均属软骨联合。►这些联合有少量的前后运动，这些运动被腹侧、背侧和外侧的韧带所限制。►当怀孕时，运动幅度增加,老年时这些联合可发生骨化。骨盆的平衡►由于骨盆的牢固连接，所以骨盆的运动必定伴脊柱的重新对线，这种重排列在腰部最显著。骨盆的倾斜度►人直立，骨盆的运动产生屈髋而身体的上部仍保持直立姿势，此时骨盆的倾斜度增加，称骨盆前倾。►当这种运动发生时，髂前上棘位于耻骨结节的前方，而正常时髂前上棘与耻骨结节在同一个垂直面上或稍后方。►当骨盆作相反方向的运动（伸的方向）时，称为骨盆后倾，使骨盆倾斜度减小。骨盆的倾斜度►骨盆倾斜度可通过髂后下棘和耻骨联合上缘的平面来测量。►这平面与水平面的夹角称骨盆的倾斜角。►成年男性正常为50～60度，女性稍大一些。骨盆的倾斜度►在直立位，骨盆的后倾范围取决于髋关节的关节囊和韧带的张力，特别是髂股韧带。►若要进一步后倾，只有在骨盆运动的同时屈膝才能完成，因为这动作也造成屈髋而放松这些韧带。骨盆倾斜度的临床评估►由于在活体很难测量骨盆的倾斜角，所以临床上需要一个更实用的方法来确定骨盆的正常或不正常的倾斜。►因为髂前上棘和耻骨联合的前部较浅表并容易定位和观察，当从侧面观察被检查者，若这两个点接近垂直排列，这种骨盆倾斜度被认为是正常的。骨盆的倾斜度►在坐位时置，这些韧带不再限制骨盆的运动，所以骨盆向后倾斜使经髂后上棘和和耻骨联合的平面变为水平。►骨盆的后倾伴有生理性腰曲减小或消失。►骨盆前倾使生理性腰曲增加。髋关节关节的类型►在人类，髋关节为典型的球窝关节。与盂肱关节的关节面相比，股骨头和髋臼的关节面互相适配得更好，连接更牢固。这增加了关节的稳定性但限制了运动的范围。►髋关节具有三个自由度的运动：屈-伸、展-收和内-外旋。在大多数的活动中，这三种类型运动常组合在一起；并从整个运动来看，髋部的运动均伴有腰部脊柱的运动。髋关节关节的类型►虽然称为球窝关节，但髋臼关节面仅在前、上和后三面。髋臼底无关节面称为髋臼窝，内有股骨头韧带、一个可移动的脂肪垫和滑膜。►虽然股骨头韧带强厚，但它的主要的作用是通过营养股骨头的血管。只有极度内收、屈和外旋位或内收、伸和内旋位时，股骨头韧带才会紧张。►髋臼窝允许股骨头韧带的必要的运动，当髋关节重负时髋臼窝更重要地作为滑液的储存地。►当作用于关节的力减小时，滑液再回到关节腔内润滑和营养关节软骨。髋关节关节的类型►髋臼的前下方有髋臼切迹，切迹有髋臼横韧带相连。三角形的纤维软骨的唇围于髋臼的边缘，充分地包裹了股骨头。股骨头是一个2/3的球形。在四肢着地时（此时髋关节处于屈、轻度外展和外旋），股骨头完全包在髋臼内。►关节囊很强厚近侧附于髋臼的边缘，远端的前面附于转子间线，后面附于转子间嵴。髋关节韧带►强厚的韧带加强了关节囊的四周。►髂股韧带在关节囊的前上方。耻股韧带在关节囊的前下方和坐股韧带位于后上方。►当屈髋关节时所有这些韧带都松弛，但当伸髋时变得紧张。在站立位时，髂股韧带能防止骨盆在股骨上向后运动（髋的过伸）。►耻股韧带，限制外旋运动；坐股韧带限制内旋。►耻股韧带和坐股韧带的张力限制髋关节的外展。►髂股韧带的上部或髂转子部的张力限制内收。髋关节运动轴和运动►髋关节的运动可能发生在任意的轴上，这些轴均通过股骨头的中心；►但通常选用三个互相垂直的轴。髋关节运动轴和运动►在站立时，屈伸的轴是水平的冠状轴。►左右股骨头中心点的连线称总髋轴。►当站立位骨盆向前或后方向转动或在仰卧位上拉两膝靠近胸腔时，这运动发生在总髋轴周围。►当大腿触到前腹壁前，一条腿尚能在屈膝情况下作屈髋运动。当伸膝时，腘绳肌的长度限止髋屈在70º～90º。髂股韧带限止髋过伸在0º～10º。►当想作进一步过伸时，就需伸脊柱腰部（脊柱前凸）使人误认为是髋关节伸的运动幅度。髋关节运动轴和运动►在站立时，收-展的运动轴为水平的矢状轴。►肢体对骨盆的运动如提腿向外侧，或骨盆对下肢的运动如躯干向站立侧的腿方向倾斜。►髋关节的外展为45º左右，常伴有骨盆的抬高。髋关节的内收为两条腿接触或0º，但腿可能交叉到30º～40º的内收位。►这不是纯平面的运动（因为一条腿必须在屈位，而另一条腿在伸位），在跑步、转向和交叉大腿时，这是一个重要的运动。髋关节运动轴和运动►站立时，内旋和外旋的轴是垂直的，这轴和股骨的机械轴是一致的。►内旋是大转子向前移动接近骨盆的前部。►外旋是与内旋相反方向的运动。股骨的解剖轴和机械轴►股骨的解剖轴是一条通过股骨干的直线，而机械轴则为髋关节中心和膝关节中心的连线。►在直立位，机械轴通常是垂直的。►股骨颈与股骨的解剖轴的形成约125º的角。运动的正常范围►正常人髋关节的运动范围终末感通常是坚硬的，因为是韧带性的限止。►但屈髋关节同时屈膝例外，因为这运动被腹部的脂肪组织所限制。在严重的肥胖症，这种限制能影响其功能如系鞋带以及拾取和携提物体的能力。►屈髋同时伸膝的运动被腘绳肌的长度限制。髋关节的正常的运动范围►随年龄有明显地变化，并且看到平均值有显著的差异。►例如，正常胎儿髋的姿势是屈曲位，伸髋受到明显地限止。►在新生儿，伸髋为-28º（SD=8.2）。►伸髋的不能性和屈髋不能从零度开始的情况，在以后的5-6年内逐渐减小。髋关节运动的范围►其它的在整个童年、青年和成年期中逐渐减小。►在健康的60岁和60岁以上的人中显示主动的髋关节运动范围从其平均值减小。►James等（1989）发现从70到92岁的人群中所有的髋关节运动均有显著的减小，最大的损失是外展运动。双侧差异►左侧和右侧髋关节之间的运动无明显的差异。►这发现说明健侧的测量可提示患侧的正常的运动范围。►但可因测量误差，同一正常的个体二侧旋转运动，可能有超过10º以上的差异。附加运动►髋关节的附加运动为向远侧牵开和外、前、后的滑动。►正常情况下，关节腔的负压防止关节的牵开和脱位。►在成年人，髋关节需要高于40kg的牵引力才能使关节发生有意义的分离。►当髋关节在过伸、内旋和内收的紧锁位时，关节囊和韧带紧张并生产对附加运动和脱位阻抗。肌后群肌►臀大肌►股二头肌►半腱肌►半膜肌（2、3、4合称腘绳肌）►大收肌的后部