2018-ESC-妊娠期心血管病诊治指南

2018ESC妊娠期心血管病诊疗指南徐莹莹南昌大学第二附属医院心内科背景妊娠合并心血管疾病是孕产妇死亡的主要病因之一•西方发病率0.2-4%•我国孕、产妇死因中高居第2位，我国发病率约为1%妊娠期间，孕妇体内生理变化，胎儿生长发育，增加了心血管系统的负担，造成心功能减退而发生心力衰竭和心律失常妊娠妇女危险分层及评估1妊娠与肺动脉高压、先心2妊娠与主动脉疾病3妊娠与瓣膜病4妊娠与高血压7妊娠与冠心病、心肌病5妊娠与心律失常6目录妊娠与静脉血栓栓塞8妊娠妇女危险分层、评估所有确诊或疑似先天性或获得性心血管疾病和主动脉疾病的育龄期女性，应在孕前进行风险评估及医疗咨询（I，C）高危妊娠患者应在专科中心接受多学科心脏团队治疗（I，C）妊娠患者出现不能解释的或新发心血管症状体征使用超声心动图评估（I，C）在大多数患者中，阴道分娩仍是第一选择（I，C）不推荐分娩中预防性使用抗生素预防心内膜炎（III，C）妊娠与肺动脉高压、先心推荐进行右心导管检查以明确有无肺动脉高压，在妊娠期进行右心导管检查需严格遵循适应证、选择恰当的时机，以及对胎儿足够防护（Ⅰ，C）肺动脉高压患者，不建议妊娠（Ⅲ，B）Fontan术后患者以及有相关并发症的患者，不建议妊娠（Ⅲ，C）妊娠与主动脉疾病基因检测有主动脉综合征或已知主动脉疾病的患者，妊娠前应进行全主动脉CT/MRI影像检查（Ⅰ，C）对主动脉扩张、夹层或有夹层遗传倾向的女性患者，建议妊娠时严格控制血压（Ⅰ，C）升主动脉增宽的患者，在妊娠期以及产后6个月内，应每隔4~12周进行超声心动图检查（Ⅰ，C）主动脉扩张或既往有主动脉夹层病史的女性，应在有妊娠心脏团队且能开展心胸外科手术的中心进行分娩（Ⅰ，C）升主动脉直径40mm，推荐阴道分娩（I，C）妊娠与瓣膜病二尖瓣狭窄◆有症状或有肺动脉高压的妊娠患者，推荐严格限制活动，并应用选择性β1受体阻滞剂（Ⅰ，B）◆应用β受体阻滞剂后仍有淤血症状的患者，推荐利尿剂治疗（Ⅰ，B）◆瓣膜面积1.02的患者，妊娠前建议介入治疗（Ⅰ，C）◆合并房颤、左心房血栓或既往有栓塞史的患者，推荐应用肝素或维生素K拮抗剂（VKA）进行抗凝治疗（Ⅰ，C）主动脉狭窄◆严重主动脉狭窄且有症状的患者，妊娠前推荐介入治疗（Ⅰ，B）◆严重主动脉狭窄且左室射血分数50%，妊娠前推荐介入治疗（Ⅰ，C）◆严重主动脉狭窄且运动试验出现症状的患者，妊娠前推荐介入治疗（Ⅰ，C）慢性反流性病变◆严重主动脉或二尖瓣反流且有症状、左室功能受损或心室扩张的患者，妊娠前推荐手术治疗（Ⅰ，C）◆有反流性疾病且有症状的妊娠患者，推荐药物治疗（Ⅰ，C）妊娠与瓣膜病建议在妊娠心脏团队管理下对妊娠机械瓣膜患者实施管理（Ⅰ，C）患者正应用VKA或VKA停用时间小于2周时进行分娩，推荐剖宫产术（Ⅰ，C）从妊娠的第36周起，停止口服抗凝治疗并根据剂量调整为普通肝素[活化部分凝血酶时间（APTT）正常值2倍]或低分子肝素（目标剂量：给药4~6小时后抗Xa因子水平为0.8~1.2u/ml）（Ⅰ，C）建议预见分娩时机，以确保安全有效的围产期抗凝（Ⅰ，C）置入机械瓣的患者出现呼吸异常和（或）栓塞事件，应尽快行超声心动图检查（Ⅰ，C）在妊娠第二和第三阶段直到36周，推荐在所需剂量较小的患者中应用VKA（Ⅰ，C）妊娠与冠心病多无动脉粥样硬化基础病因多为：•妊娠相关冠脉自发夹层（43%）•冠脉造影阴性（18%）•冠脉血栓栓塞（17%）孕妇出现胸痛时，应检查心电图和肌钙蛋白（Ⅰ，C）妊娠期间急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗，首选直接PCI（Ⅰ，C）高危NSTE-ACS的患者推荐手术治疗策略（Ⅱa，C）低危的稳定型NSTEMI/NSTE-ACS患者建议保守治疗（Ⅱa，C）发病后至少需要随访3个月（Ⅱa，C）母亲应用抗血小板药物（除小剂量阿司匹林）时，不推荐进行哺乳（Ⅲ，C）妊娠与心肌病和心衰影像学检查发现心腔内血栓或有系统性栓子证据的患者，推荐进行抗凝治疗（Ⅰ，A）妊娠合并心衰患者的治疗与非妊娠患者心衰治疗指南一致，但需考虑部分药物对孕妇禁用（Ⅰ，B）服用溴隐亭期间需要避孕或服用抗凝药（Ⅱa，C）。因为泌乳和哺乳需要高代谢，故建议有严重心功能不全的患者尽量避免哺乳（Ⅱb，B）围产期心肌病（PPCM）患者在接受溴隐亭治疗期间建议停止哺乳，以促进（左室功能）恢复（Ⅱb,B）围产期心肌病（PPCM）及扩张型心肌病（DCM）的女性如果左室功能减退，建议避免妊娠（Ⅲ，C）妊娠与心肌病和心衰在HCM患者中，推荐与非妊娠妇女相同的危险分层在HCM患者中，建议在妊娠前使用β受体阻滞剂的妇女继续使用β受体阻滞剂在HCM患者中，β受体阻滞剂应在因流出道梗阻或心律失常而出现症状的妇女中开始使用HCM持续心房颤动应考虑复律在妊娠期间，可能发生各种类型的心律失常，其中早搏和持续性心动过速比较多见。约20~44%室上性心动过速患者的在妊娠期症状加重。所有的抗心律失常药物均应默认为对胎儿具有潜在毒性，孕期使用抗心律失常药物一定要谨慎，权衡利弊，个体化用药。妊娠与心律失常妊娠与心律失常分娩期间的心律失常风险：•低危：室上速、房颤、特发性室速、低危LQTS、WPW综合征•中危：不稳定的SVT、VT、植入ICD的患者、结构性心脏病患者出现室速、Brugada综合征；低中危LQTS，低中危儿茶酚胺敏感性多形性室速•高危：结构性心脏病/先天性心脏病伴不稳定VT，高危LQTS患者出现血流动力学不稳定的VT/TdP，短QT综合征，高危的儿茶酚胺敏感性多形性室速妊娠与心律失常室上速和房颤紧急处理任意类型的血流动力学不稳定的心动过速，首先考虑电复律（I，C)室上速和房颤长期处理选择性B1受体阻滞剂或维拉帕米可用于无预激的室上速（I，C)氟卡胺E或普罗帕酮E被推荐用于预防WPW综合征患者的室上速（I，C)选择性B1受体阻滞剂推荐用于房速房颤频率控制（I，C)室速紧急处理稳定或不稳定持续性室速首选电复律（I，C)室速长期处理长QT综合征或儿茶酚胺敏感室速患者推荐使用β1-阻断剂（I，C)妊娠前高血压妊娠前或妊娠20周前就发现血压≥140/90mmHg，并持续到产后42天以后，常合并蛋白尿妊娠期高血压因为妊娠导致的高血压合并或不合并蛋白尿；多见于妊娠20周以后，多数于产后42天内缓解，主要以器官灌注不良为特点妊娠前高血压合并妊娠期高血压并伴有蛋白尿定义为妊娠前高血压患者在孕20周后血压和尿蛋白恶化(3g/24h)未分类的妊娠高血压孕20周后首次测量并诊断为高血压；需要在产后42天进一步评估妊娠与高血压子痫前期妊娠期高血压伴有显著蛋白尿（0.3g/24h或ACR≥30mg/mmol）。通常和胎盘功能不全所致胎儿生长受限相关，也是早产的常见原因。唯一解决方法为分娩妊娠与高血压子痫前期的高风险包括以下任何一种：•前一次妊娠期间的高血压疾病•慢性肾病•自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮或抗磷脂综合征•1型或2型糖尿病•慢性高血压子痫前期的中度风险包括以下多种因素：•初次妊娠•年龄大于40岁•妊娠间隔超过10年•首次就诊时体重指数≥35kg/m2•子痫前期家族史•多胎妊娠妊娠与静脉血栓栓塞推荐应用低分子肝素（LMWH）预防和治疗静脉血栓（VTE）（Ⅰ，B）对于高危女性，推荐根据体重给予预防剂量的LMWH（如依诺肝素0.5mg/kgQd）（Ⅰ，B）；推荐在分娩前至少36小时将LMWH改为普通肝素，并在预期分娩前4~6小时停用普通肝素，局部麻醉前APTT应恢复正常（Ⅰ，C）根据体重确定LMWH的治疗剂量（Ⅰ，C）仅对严重低血压或休克的患者，应用溶栓治疗肺动脉栓塞（Ⅰ，C）妊娠期应用药物前，应检查药物安全性数据（Ⅰ，C）。若无临床安全性数据，可检查补充数据或在网站（）上寻找临床前安全数据（Ⅰ，C）不推荐仅根据FDA药物分类进行应用决策（Ⅲ，C）妊娠期药物应用StrengtheningmWHOclassificationofmaternalriskUpgradeinclassofrecommendation：patientswithsevereMSshouldundergointerventionbeforepregnancySotaloldeleted：FlecainideorpropafenonearerecommendedforpreventionofSVTinpatientswithWPWsyndromeChangedinhigh-riskpatientsfromUFHtoLMWH.DosingbasedonbodyweightintroducedChanges:doseadjustmentofUFHorLMWHdosewithin36hnowrecommendedLMWHintherapeuticdoseisrecommendedinpregnantpatientswithchronicthromboembolic与2012指南的对比产科专家和心血管专家的密切合作，联合管理妊娠风险评估和管理原则总结