常见皮肤病的诊断和治疗

常见皮肤病的诊断和治疗北京大学第一医院皮肤性病科王爱平内容简介皮炎湿疹类疾病浅部真菌病简介皮肤是人体最大的器官之一约占总体重的16%成人皮肤面积约1.5～2.0m2厚度一般1～4mm学习皮肤病学的重要性皮肤病是常见病和多发病，在综合医院中约占门诊量的10%左右性传播感染发病率呈逐年上升趋势人们对皮肤美容保健要求更高：美容皮肤病学、皮肤整形手术皮肤肿瘤发病率呈现上升趋势皮肤是人体健康的一面镜子皮肤上出现的变化可以是全身性疾病的先兆或指征学习皮肤性病学时，一定要有整体观念副肿瘤天疱疮砷角化症皮肤病的命名与分类首先是从形态学的描述来命名：如银屑病、多形红斑等逐渐从病因及发病机制的角度对皮肤病进行分类至今尚无一理想分类方法皮肤病大致分以下几大类感染性皮肤病：如病毒性、细菌性、真菌性皮肤病及性传播感染等变态反应相关皮肤病：如皮炎、湿疹、药疹等自身免疫性皮肤病：结缔组织病及获得性大疱性皮肤病皮肤肿瘤：良性及恶性肿瘤遗传性皮肤病：如鱼鳞病、掌跖角化病等不明原因：如银屑病、白癜风、扁平苔藓等皮肤科中处方机会最大的疾病－湿疹／皮炎(51%)Resource:BJ23HospitalIn201925.6%17.6%7.8%7.5%4.2%0.0%10.0%20.0%30.0%湿疹皮炎尿布皮炎足癣甲癣皮肤科处方分析皮炎湿疹类皮肤病Dermatitisandeczema定义湿疹是由多种内外因素引起的一类皮肤炎症性疾病的总称发病原因常不明确，但由于具有相似的临床表现及组织病理学特征，所以称为湿疹主要临床特征是瘙痒，皮肤表现包括红斑、丘疹、丘疱疹、水疱、脱屑等，有渗出倾向是一个形态学描述性名称，而非病因学诊断皮炎和湿疹的关系？皮炎与湿疹是等同的？皮炎泛指皮肤的炎症，故皮炎可以包含湿疹，而湿疹不能包含皮炎？真正的湿疹并不存在，因为一旦明确了病因，就不能再笼统地诊断湿疹了？湿疹似应指那些临床上具有湿疹特点而又找不到原因的皮肤炎症病因机械物理环境紫外线各种射线摩擦冷热变化干燥与潮湿改变等化学环境环境中有超过几万种化合物，几乎每一种物质在适当条件下都可能成为刺激物其中4000多种物质被证明是接触变应原病因生物及微生物因素环境中充满了多种生物及微生物它们或是皮炎湿疹的病因或是加重因素饮食营养环境人的饮食营养状况会引发或加重皮炎湿疹遗传因素机体遗传与某些皮炎湿疹确实有关其他疾病状态及药物人类某些疾病及治疗的药物均可以引发或加重皮炎湿疹精神心理因素可以通过影响机体的免疫功能，加重皮炎湿疹机械物理因素生物因素化学因素社会因素精神心理遗传免疫代谢生活习惯皮炎湿疹饮食营养药物治疗皮炎湿疹病因图流行病学美国：各型湿疹在一般的人群中的患病率为18%英国：湿疹在全部皮肤病患者中的构成比为17～30%湿疹皮疹呈多形性，按皮损表现特点分为急性、亚急性和慢性湿疹三种皮疹可发生在任何部位，但以外露部位及曲侧为多见皮疹往往对称性分布自觉瘙痒剧烈病程不规则，常反复发作，迁延难愈急性湿疹多数粟粒大红色丘疹、丘疱疹或水疱点状或小片状糜烂、渗液、结痂损害境界不清亚急性湿疹皮损以红色丘疹、斑丘疹、鳞屑或结痂为主间有少数丘疱疹、水疱及糜烂渗液慢性湿疹皮损为暗红或棕红色斑或斑丘疹，常融合增厚呈苔藓样变，表面有鳞屑、抓痕和血痂周围散在少数丘疹、丘疱疹等实验室检查斑贴试验用于检测速发型接触性反应的皮肤试验光斑贴试验变应原体外检测试验变应原定性及定量测定试验口服激发试验敏感者体内变应原浓度测定系统性接触性皮炎常用辅助检查血尿常规免疫球蛋白免疫功能检查炎症反应指标检查：CRP、补体、C1酯酶抑制物自身免疫病：RF、ANA谱、CIC、ACA等RPR治疗原则病因治疗原则安全原则皮损分期处理原则外用药剂型使用原则：干性皮损用干的药物；湿性皮损用湿性药物随访原则皮损分期处理原则急性期：无水疱、糜烂或渗出者，用粉剂或洗剂，也可选用霜剂、乳剂或糊剂；有糜烂渗出者，用湿敷或油剂亚急性期：水疱渗出已很少，可选用糊剂、油剂或乳膏慢性期：可选用软膏、糊膏、硬膏、乳剂、酊剂等局部用药糖皮质激素外用免疫调节剂：他克莫司、匹美莫司非甾体类抗炎药物：氟氛那酸丁酯保湿剂与保湿化妆品物理治疗：紫外线等系统用药抗组胺药物糖皮质激素抗菌药物抗病毒药物免疫抑制药物：硫唑嘌呤、环孢素生物反应调节剂：转移因子、免疫核糖核酸、胸腺素、干扰素中药弱至中效外用糖皮质激素和/或外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）中至强效外用糖皮质激素和/或外用钙调神经磷酸酶抑制剂(TCI）系统性治疗如：环孢素A或UV治疗基础治疗润肤剂/保湿剂，避免刺激，明确和避免特异性促发因素第4步第3步第2步第1步顽固的重度AD中至重度AD轻至中度AD仅有皮肤干燥特应性皮炎(AD)阶梯式治疗模式（欧美专家共识）基础治疗--恢复皮肤的屏障功能洗澡次数：隔日或每日一次洗澡时间：每次时间不宜太长水温：调节合适，不可太热洗涤剂：温和，无刺激性，pH值合适(pH5.5～6.0)洗浴方式：洗浴时勿剧烈搓擦皮肤，浴后宜用纯棉毛巾轻轻“蘸”干AkdisCA，etal.Allergy2019;61:969-987.AkdisCA，etal.JAllergyClinImmunol2019;118:152-169.基础治疗--常规使用润肤剂/保湿剂作用：修复皮肤屏障功能，减轻皮肤干燥，缓解瘙痒症状选用原则：根据个体皮肤情况、季节、气候条件及一天中不同时间等选择合适润肤剂使用方法：洗浴后即刻使用适当的润肤剂，应持续使用，即使在无明显皮肤急性炎症病变时也不可停用润肤剂的选择剂型“油包水”或“水包油”型乳剂可交替使用，以改善皮肤屏障功能成份聚桂醇400外用尿素制剂水杨酸有效减轻瘙痒症状优化皮肤保湿效果有助于治疗慢性过度角化病变作用AkdisCA，etal.Allergy2019;61:969-987.AkdisCA，etal.JAllergyClinImmunol2019;118:152-169.清洁的棉织品和真丝织品糖皮质激素的药理作用抗炎作用抗过敏作用免疫抑制作用抗增生作用外用糖皮质激素的用药原则肥厚角化皮损：选强效激素，明显消退改中效皮肤薄部位（面部、间擦部位、眼周、阴囊、皱折处）、轻度皮损：用弱效其它选中效儿童外用药物时更易经皮吸收，其吸收量是成人的3倍外用糖皮质激素强度的分类四级分类法：最常用同一激素，浓度不同，则强度可能不同同一激素，浓度相同，基质不同可能强度不同由于个体差异，同一药物在不同患者中应用的效果可能不同外用糖皮质激素强度的分类超强效：丙酸倍他米松、二氟拉松、氯倍他索、卤倍他索强效：丙酸倍他米松、去羟米松、二氟拉松、氟轻松、哈西奈德(氯氟舒松)、卤米松、糠酸莫米松中效：戊酸倍他米松、氟轻松、丁酸氢化可的松、戊酸氢化可的松、糠酸莫米松、泼尼卡酯、曲安奈德弱效：双丙酸阿氯米松、地奈德、氢化可的松、甲泼尼龙、泼尼松龙、地塞米松外用糖皮质激素的复方制剂加角质松解剂：尿素、维甲酸等加抗菌药物：新霉素、杆菌肽等加抗真菌药物：制霉菌素、克霉唑、咪康唑、酮康唑、益康唑、联苯苄唑等加抗病毒药物：阿昔洛韦外用糖皮质激素的全身不良反应抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴医源性库欣综合征婴儿及儿童生长发育迟滞矮小症升高血糖外用糖皮质激素的局部不良反应皮肤萎缩：毛细血管扩张、紫癜、紫纹、星状假瘢痕、色素减退等脂肪或肌肉萎缩激素依赖反跳综合征口周皮炎激素皮炎难辨认癣、毛囊炎痤疮、疥疮加重眼部反应接触性皮炎急性耐受毛发改变诱发毛囊炎、粟丘疹、溃疡等湿疹分类脂溢性湿疹（皮炎）干性湿疹钱币状湿疹手部湿疹瘀滞性湿疹（皮炎）白色糠疹代谢性湿疹或系统疾病相关性湿疹口周湿疹（皮炎）创伤后湿疹未定类湿疹脂溢性皮炎干性湿疹又称脱脂性湿疹皮脂减少、皮肤干燥、干裂及细小脱屑多见于冬季老年人和洗浴过频者好发四肢，尤其小腿伸侧多发钱币状湿疹又称盘形湿疹好发于手部及肢体的伸侧圆形钱币型损害手部湿疹角化性掌湿疹斑片性水疱脱屑性湿疹手部湿疹瘀滞性皮炎是继发于下肢静脉高压的一种湿疹创伤后湿疹可能与创伤造成神经受损有关系尿布皮炎发生于尿布区的化学刺激性皮炎婴儿阴部、臀部红斑、丘疹，界限清楚特应性皮炎(AD)接触性皮炎变应性刺激性浅部真菌病superficialmycosis真菌(fungi)属于真核生物以腐生、寄生、共生或超寄生方式吸收养料仅少数为单细胞，其他都有分支或不分支的丝状体细胞壁含几丁质(chitin)和葡聚糖(glucan)真菌的特性喜温暖潮湿不耐高温耐低温紫外线和X线难以杀灭对化学药物敏感(2.5%碘酊、来苏儿、甲醛等)真菌病的分类浅部真菌病常见病和多发病防治重点皮下组织真菌病系统性真菌病少见危害大浅部真菌病指限于皮肤最外层、毛发、甲板和黏膜的感染包括皮肤癣菌病、浅表念珠菌病、马拉色菌相关疾病等感染大多轻微，容易诊断，疗效良好浅部真菌病皮肤癣菌病头癣须癣体癣和股癣叠瓦癣手癣和足癣甲癣和甲真菌病马拉色菌相关疾病花斑癣马拉色菌毛囊炎浅表念珠菌病皮肤念珠菌病口腔念珠菌病生殖器念珠菌病真菌病的诊断临床表现真菌镜检真菌培养Wood’s灯检查药物敏感性试验组织病理学检查血清学检查分子生物学技术应用等直接镜检简便易行，可确定真菌是否存在镜检阳性，结合临床可以初步确定诊断，一般不能确定菌种镜检阴性，也不能除外真菌病的诊断必要时多次取材或多部位取材检查有条件者，镜检同时最好作真菌培养真菌镜检—取材直接镜检—皮肤癣菌•皮屑或甲屑内可见到分隔、分枝菌丝，也可见到关节型分生孢子毛发可见到寄生于毛干周围的发外菌或寄生于毛干的毛小皮下及毛皮质的发内菌直接镜检—皮肤癣菌直接镜检—马拉色菌可见到成群厚壁圆形或卵圆形芽生孢子和弯曲似S形的菌丝真菌镜检—念珠菌存在酵母细胞和假菌丝真菌培养确定致病菌菌种提供关于感染来源的信息有助于选择合适的治疗红色毛癣菌须癣毛癣菌絮状表皮癣菌犬小孢子菌马拉色菌念珠菌念珠菌显色培养基API—20C酵母鉴定系统滤过紫外线检查（伍德灯）在紫外线灯上面装上一种含氧化镍的紫色石英玻璃，获得320～400nm的长波紫外线在暗室中用这种光线照射某些皮肤病的头发、皮损等，可以产生特殊的荧光有助于这些皮肤病的诊断和治疗Wood’s灯检查呈亮绿色荧光红癣组织病理学一般不需要做此项检查血清学试验－抗原和代谢物检测检测新生隐球菌抗原的乳胶凝集试验检测念珠菌和曲霉抗原的ELISA试验检测双相真菌的外抗原试验检测真菌细胞壁ß-葡聚糖，D-阿拉伯糖醇等成分的试验新生隐球菌乳胶凝集试验检测曲霉GM抗原的ELISA试验治疗与GM检测值的关系5.7483.0781.580.95601234567治疗前治疗1年后治疗2年后治愈后半乳甘露聚糖Galactomannan(GM)分子生物学技术在医学真菌领域的应用菌种鉴定分析不同种属间的差别菌株分型揭示种内不同菌株间的细微差异研究亲缘关系：判断复发和再感染RAPDRFLPSSCPPFGEDNAsequence种特异引物巢式PCR扩增烟曲霉rRNA基因JunZhaoetal.JCM2019PCR扩增ITS及18S区基因片段700bp500bp300bp临床株参考株临床株参考株ITS18S对我国首次分离的奔马赭霉的生物学特性研究（Ochroconisgallopava）真菌病的诊断感染病学家临床医师真菌学家生产研发者病理学家抗真菌药敏试验的意义评价新型抗真菌药物的体外抗菌活性，开发新药监测临床病原真菌对不同抗真菌药物的体外敏感性指导临床用药的选择发现新型耐药株微量稀释法纸片扩散法E-test检测曲霉的MIC系统抗真菌药物多烯类两性霉素B制霉菌素丙烯胺类特比萘芬咪唑类酮康唑伊曲康唑氟康唑伏力康唑泊沙康唑雷