医疗服务标准化工作流程(全套)

医疗服务标准化工作流程1门诊医师首问首诊负责制流程首诊医师负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、病情告知等医疗工作负责到底的制度。凡经挂号就诊的患者，医务人员必须做到“谁首诊、谁负责”。首诊医师须热情接待病人，详细询问病情，仔细体格检查，做好必要的辅助检查及病历记录、登记等，对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。对已接诊的患者，如经详细询问病史、必要体格检查后判断患者病情属他科疾病时，应认真书写门诊病历，耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。如遇到诊疗有困难或涉及多学科疾病的患者，首诊医师应在写好病历、做好相关检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人（建立静脉通道、心肺复苏、止血包扎等），同时通知上级医师或科主任参与抢救。如遇复合伤或涉及多学科疾病（尤其是群发病例或者成批伤员）的患者，在抢救、通知上级医师或科主任的同时，邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医教科或总值班人员（正常工作时间通知医教科，夜间或节假日通知总值班），分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。首诊医师应完善门诊病历及本科抢救记录，不得以任何理由推诿和拖延抢救。抢救完毕后，会诊医师进一步完善相关抢救处理记录。首诊医师所开的各项检查申请单，应负责追查结果，如暂时得不到结果者，下班前将患者病情及需注意的事项详细向接班人员交班（对常规体检或轻症患者可向急诊科医师交班），并认真做好交接班记录。需留院观察的病人，必须按要求写好留观病历。各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或住院治疗，首诊医师应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。因患者病情复杂或者危重，本院条件所限确需转院，首诊医师应经科主任同意再予转院；患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，如家属要求转院时，必须按规定履行签字手续。医疗服务标准化工作流程2住院医师首问首诊负责制流程住院部首诊医师负责制。首诊医师负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、病情告知等医疗工作负责到底的制度住院部对门诊收治的病人，无论是否收错科室，也无论病情轻重，首诊医师不得以任何理由推诿。确实无床收治（包括加床）应向科主任汇报，妥善处理。热情接待病人，详细询问病情，仔细体格检查，作好相关辅助检查，尽早明确诊断和及时治疗，并按照有关规定认真书写病历，作好相关登记。对诊断尚未明确的患者，应边治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。如确实非本科病人，首诊医师在完成询问病情，检查病人，请相关科室会诊后，完善病历首程及转科记录，再将患者转到相关科室。如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告上级医师或科主任，参与抢救工作。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行积极抢救，并马上通知有关科室医师会诊。被邀请的会诊医师，必须立即赶到现场，明确为本科疾病后应接手病人按首诊医师的责任进行抢救，并进一步完善抢救记录及住院志，不得推诿。首诊科室医师应完善病历首程、抢救记录及转科记录等医疗文书。对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人（尤其群发病例或者成批伤员），首诊医师应积极抢救病人（建立静脉通道、心肺复苏、简易止血包扎等），同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医教科或总值班人员（正常工作时间通知医教科，夜间或节假日通知总值班），以便立即调集各有关科室医师、护士等人员参与抢救。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。因患者病情复杂或者危重，本院条件所限确需转院，首诊医师应经科主任同意再予转院；患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，如家属要求转院时，必须按规定履行签字手续。医疗服务标准化工作流程3患者就诊标准化流程图门诊医师提前到岗，做好准备礼貌接诊病人询问病史及查体综合分析并向病人解释病情诊断不明确开检查单诊断仍不明确科内会诊诊断诊断明确无住院指证征门诊处理（有创检查及治疗需告知签字）开住院证并办住院手续续离院通知住院部接诊有住院指证征定期复诊护士礼貌接诊病人四测、宣教、安置病床并介绍病区通知值班医师全面查体拟定治疗方案、病情告知签字并向上级医师汇报病历非手术者常规检查保守治疗手术者术前检查术前讨论评估不可耐受手术者可耐受手术者术前准备手术术后处理功能锻炼出院并告知出院医嘱定期复诊及回访导医分诊如需转院，需上报医务科后转院（情况紧急，可先转院再上报）院内会诊院外专家内会诊医疗服务标准化工作流程4抢救工作流程6术前讨论制度人员安排与组织形式抢救工作必须有周密、健全的的组织分工。由科主任、护士长负责组织指挥。无行政领导时，由最高职称医师担任现场指挥。抢救药品、器材、设备齐全完备，做到定人管理，定点放置，定期消毒，定量供应，定时核对，用后随时补充。值班人员熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救药品一般不外借，以保证应急使用。参加抢救人员全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。制度严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍详细记录严格执行交接班制度及查对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记录，并及时提供诊断依据。抢救完毕整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须在6小时内做好护理记录的补记。其他及时与患者家属及单位联系。违反医疗制度，由医务科负责报考核办依据考核办法进行相应的奖、罚.制定相应的考核管理办法医疗服务标准化工作流程5三级医师查房流程制定相应的考核管理办法（违反医疗制度：依据相关制度处罚责任人与科主任）抽查主诊医师、主治医师查房情况：一、病历记录中的记载：查房记载时限有无适当内容修正二、询问病人对上级主管医生的意见三、了解患者病情，有针对性的询问上级医师对病情的掌握情况，进行考核。抽查科主任查房情况查房前，经治医师整理病历副主任医师／主任医师于查房后，24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级签字认可，以明确责任。邀请主管院长参加查房观看查房过程点评查房中的不足、记录整改意见复查，重点查看整改效果住院医师对所管病员每日至少查房2次，病房巡视至少4次，对危重病员，应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师检查病员主治医师查房每日一次，病房巡视至少2次要求对所管病人分组进行系统查房。新入院病人的首次查房在48小时内完成。副主任医师/主任医师每周至少查房1-2次，按时进行，对急危重患者，可随时查房。1、要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；2、检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；3、检查当天医嘱执行情况4、给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱5、检查病员饮食情况；6、主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。抽查病历书写；一、病程记录及时性，客观的根据病情变化修改医嘱内容二、上级医师查房记录内容的完整性、建议修改治疗方案的执行情况三、各种知情同意书的签署四、危重患者的病例讨论记录、术前讨论记录的及时性五、询问病员对主管医生每日查房情况的满意度六、抽查手术申请单、手术记录，核对手术审批、手术分级制度的落实1、进行系统全面物理查体，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，了解患者病情变化，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施。2、新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论。3、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排主任（副主任）、科主任查房。4、检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。5、系统检查病历和各项医疗记录，并纠正其中错误的记录。详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。6、决定出、转院问题。了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见。1、解决诊疗问题。解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法和特殊检查治疗。2、抽查医疗质量。抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。3、教学查房。利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。4、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。临床会诊科室填写院内会诊申请单与病人和家属沟通同意并签字归纳总结专家意见形成共识专家讨论，提出诊治意见相关专家查看病人经治医师汇报病历医务科或分管院长主持会诊通知院内相关专家参加报医务科审批签字科室申请院外会诊申请单病人和家属同意并签字归纳总结专家意见形成共识专家讨论，提出诊治意见相关专家查看病人经治医师汇报病历医务科或分管院长主持会诊联系邀请院外相关专家参加报医务科审批签字必要时请院外专家会诊主持人做会诊总结详记病案主持人做会诊总结详记病案院内会诊院外会诊科内会诊普通会诊24小时内完成；急会诊10分钟内到场；多科室会诊时提前10分钟到达、检查病人、按时参加讨论；入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等疑难病例，均应及时组织科内会诊。危重病例即刻组织科内会诊。科内会诊由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，本医疗组人员、术者必须参加。对于特殊危重患者、科内讨论不能明确诊治方案的患者科内科间会诊后病情未见明显好转或加重提出全院会诊医疗服务标准化工作流程6临床三步会诊工作流程图医疗服务标准化工作流程7疑难、危重病例讨论流程讨论病例参加人员讨论由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，本医疗组人员、术者必须参加。对于特殊危重患者、科内讨论不能明确诊治方案的患者医务科制定相应的考核管理办法1.入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等疑难病例，均应及时组织讨论。2.危重病例即刻组织讨论。（二）危重病例即刻组织讨论。主管医师违反医疗制度，报考核办依据考核办法进行相应的奖、罚.1．主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。2.主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难、危重病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。医疗服务标准化工作流程8术前讨论流程手术分级二级以上手术均应在术前开展术前讨论并书写术前讨论记录。病例讨论1.一般病历讨论由专业组组长主持，专业组内讨论。2.对病情严重、手术复杂、疑难手术或新开展手术，进行全科讨论，必要时请麻醉科、病理科、影像科等相关科室参加。。讨论内容诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式、手术安全核查等。将讨论结果记录于记录本及病历中。总结主持人最后指导、完善制定出治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。记录违反医疗制度，报考核办依据考核办法进行相应的奖、罚.制定相应的考核管理办法医疗服务标准化工作流程9全院病例讨论流程流程责任人或责任部门流程说明表单医务部科教科病区1.1医务部负责院级病例讨论的病例选择。1.2病区负责科室病例讨论的病例选择。1.3医务部主任为院级病例讨论的责任人，病区主任为科室病例讨论的责任人科教科为组织实施与设备准备及协调1.4讨论病例包括：临床病例、疑难病例