甲状旁腺激素亢进骨病病例讨论及鉴别诊断

病例讨论漯河医专二附院孙英杰2016·11·22患者病史患者，男性，29岁；左侧肩部不适近8个月，近期加重；既往史：一月前右侧锁骨骨折2015·05·072016·09·012016·10·25OAXT2WIFSCORT1WICORT2WI甲状旁腺功能亢进症！是指因甲状旁腺本身病变所致血液中甲状旁腺素(PTH)过度分泌,引起体内钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病。文献复习发现白种人中PHPT是一种常见病,而黄种人中则为一种少见病。PHPT临床上分为三型:肾型,骨型,肾骨型。我国以骨型为主,发病年龄早且90%以上患者有临床症状,甲状旁腺瘤是引起原发PHPT的主要原因,文献报告达87%，少部分患者可有晚期肾衰竭患者继发性甲状旁腺激素过高所致。原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）原发性甲状旁腺功能亢进性骨病约85%是由于孤立性甲状旁腺腺瘤所致，其余由多发性甲状旁腺腺瘤、弥漫性甲状旁腺增生或甲状旁腺腺癌所引起。PHPT性骨病又称泛发性纤维囊性骨炎，临床较少见。患者起病隐匿，病程较长，大部分患者因骨骼疼痛或发生病理骨折就诊，异常骨骼影像又常被误诊为恶性肿瘤而延误诊治。PHPT主要病理表现骨质疏松骨质吸收、破坏纤维囊性骨炎（棕色瘤）PTH分泌增加原发性甲状旁腺功能亢进性骨病骨质疏松骨质密度弥漫性减低，为本病早期唯一的征象，贯穿疾病的整个发展过程。然而骨质疏松可见于多种疾病，对诊断本病无特异性，影像科医生仅凭此征象难以对疾病做出诊断。由于PTH分泌过多，导致破骨细胞活性增加，大量骨钙外移进入体液，从而出现高血钙、高尿钙，甚至引发泌尿系统结石;原发性甲状旁腺功能亢进性骨病骨吸收破坏骨质吸收可发生于不同部位，包括骨膜下、皮质内、骨内膜、软骨下及韧带下等，以骨膜下吸收最具特征性，因为破骨细胞活动主要聚集在骨皮质的内外膜下引起骨皮质边缘侵蚀和局灶骨质吸收区，所以一般认为骨膜下吸收破坏是诊断PHPT最重要、最可靠的影像学征象。常发于骨突和肌腿韧带附着处，中节指骨桡侧经常受累;早期表现多为骨皮质外缘欠光滑，局部断裂呈毛刺状，严重者可累及多节指骨，骨皮质外缘凹凸不平呈花边样、虫噬样，粗隆处可出现骨溶解征象。原发性甲状旁腺功能亢进性骨病纤维囊性骨炎也称为“棕色瘤”，此征象的出现标志着本病变进入到了中晚期阶段。以下颌骨、长骨、扁骨及肋骨等多发大小不等之囊肿为突出表现。常位于骨皮质下，当骨内膜吸收速度大于骨外膜骨生成速度时,大量纤维组织增生置换骨组织充满囊腔,巨大多核的破骨细胞衬于囊壁,形成膨大的囊肿样破坏灶。因破骨细胞数量和活性增加，致使局部骨质溶解吸收，代之以增生的纤维组织，随着骨溶解区域不断扩大形成囊样骨缺损，其内部纤维组织变性、出血，囊内组织即呈棕(褐)色得名。PHPT纤维囊性骨炎——影像X线特征：病变可位于骨皮质内，也可位于髓腔内，或同时累及骨皮质及髓腔病变均表现为略膨胀性溶骨性病变，边界均清楚且无硬化，病变周围无骨膜反应，骨皮质一般连续性尚可，也可因发生病理性骨折而中断。部分病例因局部骨质吸收较为严重，骨皮质几乎完全消失。PHPT纤维囊性骨炎——影像CT特征：膨胀性、溶骨性破坏区，病变范围常较局限，其内呈明显高于骨髓的均匀软组织密度，部分病例病变内可见骨靖及磨玻璃样密度影。棕色瘤CT平扫时密度较高，可见分层征象。增强扫描时，可见棕色瘤内部显著强化，CT值可达170HU左右，较小病变表现为显著的均匀强化，而面积较大的病变呈现不均匀边缘强化。当棕色瘤发生囊变时，CT可清晰显示液-液平面、PHPT纤维囊性骨炎——影像MR影像特征：根据棕色瘤内纤维、囊变及出血的成分不同，可表现为T1WI低信号、T2WI和T2WI-FS高信号，类似囊变样信号区;也可表现为T1WI,T2WI和T2WI-FS均呈低信号，类似陈旧出血的信号区。棕色瘤囊变产生液-液平面时，MRI可清晰显示。棕色瘤周围无软组织肿块形成，这是一个较为有特征的征象。原发性甲状旁腺功能亢进性骨病其他病理软组织钙化易发生于关节软骨，以膝关节、耻骨联合、腕的三角软骨多见。病理性骨折发生病理性骨折患者存在较长病史，均有明显的骨质疏松，如合并纤维囊性骨炎发生轻微外伤即可导致骨折，愈后不良可发生骨骼田奇形。骨质疏松骨质吸收、破坏软组织钙化甲旁亢骨病A图箭头显示软组织钙化。B图指尖骨质吸收；C图箭头提示皮质下骨质吸收；D图颅骨多发骨质吸收，部分区域类似“胡椒盐”征象。甲旁亢骨病骨盆及股骨近端地方棕色瘤左侧甲状腺后部异常强化的结节影甲旁亢骨病术前X线术后12月PET-CTT1T2甲旁亢骨病患者，女，21岁，胫骨及股骨棕色瘤a图平片；b图T1WI，c图T2WI，d图TIWI+c；e图T2WI，f图T1WI+c甲旁亢骨病X线CORT1WISAGT2WICORT2WI-FS女性，37岁，尺骨近端骨质破坏—囊实性棕色瘤甲旁亢骨病CT平扫CT增强甲旁亢骨病甲旁亢骨病X线T1T2T1+C女性，41岁；骨盆多发囊性棕色瘤，伴液-液平面甲旁亢骨病a图平片，b图T1WI，c图T2WI，d图TIWI+cb,c图箭头处病理提示出血性改变女性，22岁；右侧肱骨头囊性棕色瘤甲旁亢骨病X线示肱骨中上段囊性骨质破坏，边界模糊，骨皮质变薄，并可见病理骨折。肱骨近端高低混杂信号，部分病变T1呈等信号、PD-FS呈高信号，表明病灶内的囊变、液化部分。T1、PD-FS序列上均为低信号，为病灶内纤维组织增生、含铁血黄素沉积所致。甲旁亢骨病X线片示右侧骸臼、股骨头、股骨近端多发囊性骨质破坏，边界清楚，未见硬化边。髋臼、股骨骨质破坏区内，TIWI和PD-FS序列上均为低信号，为纤维组织增生、含铁血黄素沉积所致。甲旁亢骨病女性，33岁终末期肾功能衰竭继发甲旁亢甲旁亢骨病病理证实L2棘突孤立性棕色瘤甲旁亢骨病图A,B显示波及右上颌骨和左上颌骨的广泛溶骨性病变。图C甲状旁腺切除术后，显示左上颌病灶间质性硬化和左上颌病变消退。甲旁亢骨病颌面骨棕色瘤甲旁亢骨病一例误诊为上颌窦囊肿的棕色瘤甲旁亢骨病SPECT双期扫描可对甲状旁腺肿瘤及全身骨骼检测甲旁亢骨病甲旁亢骨病甲状旁腺功能亢进性骨病-小结多有甲状旁腺肿瘤引发，部分肾功能衰竭晚期患者也可继发。早期全身骨质疏松，骨质吸收，症状可不明显。中晚期可继发纤维囊性骨炎（棕色瘤），但骨质疏松、骨质吸收破坏等可同时存在。可伴有肾结石、软组织钙化等征象。甲状旁腺切除有助于疾病发展。鉴别诊断转移性骨肿瘤多发性骨髓瘤嗜酸性肉芽肿白血病骨转移瘤好发50岁的中老年人，男性略多于女性；中老年人群中，骨转移瘤是骨骼系统发病率最高的恶性肿瘤。原发肿瘤多见于肺癌、乳腺癌、鼻咽癌及前列腺癌等。多发转移瘤约占60%以上；其中溶骨性转移可占80%以上。主要是以血行转移为主要途径，红骨髓丰富性中轴骨多见，常侵犯胸腰椎骸骨、骨盆、肋骨、胸骨、股骨及肱骨干近端及颅骨。肘、膝关节以下少见，手足骨罕见。骨转移瘤转移瘤:①多有原发瘤病史或肿瘤标志物升高，继发性甲旁亢PTH明显升高;②一般无全身骨质改变，继发甲旁亢所致棕色瘤多有弥漫骨质疏松或骨质硬化;③转移瘤骨质破坏内部多无骨化/钙化，邻近骨皮质多无硬化、增厚。骨转移瘤影像特征常规X线检查：只有当骨骼脱钙率超过30%方可显示，对于骨转移瘤的早期检出率及诊断敏感性较低。CT也是临床筛查骨转移瘤的常用手段，图像更为清晰，分辨率较高，相比于常规X线能够发现更多的病灶，骨皮质、死骨、骨膜反应以及周围软组织肿块受侵等情况诊断敏感性更好。MRI对于骨髓及软组织肿块显示清晰，故MRI敏感性高达98.5%，对于早期骨转移瘤的检测；但对于骨皮质、细小骨化及钙化等检测不及CT。全身弥散加权成像可快速检测全身扫描，敏感性和特异性可类比于PET-CT，但图像分辨率稍差。肺癌骨转移患者，股骨干有明显骨膜新生骨，并形成Codman三角肾癌切除术后骨转移肺癌骨转移单发骨转移肩胛骨骨转移多发骨转移成骨性骨转移肺癌多发椎体骨转移嗜酸性肉芽肿:是一种属于网状内皮细胞增生症的肿瘤样病变，约占郎格汉斯组织细胞增生症的60%，约占骨肿瘤样病变的1%。本病好发于20岁以下的儿童及青少年，男性多于女性，成人嗜酸性肉芽肿少见，85%为单发，多发病变多见于5岁以下儿童，男多于女。可发生于骨骼的任何部位，常见于颅骨、脊椎、长骨和骨盆等，不同部位及不同病程的组织学表现有所不同，其影像学表现也不同。嗜酸性肉芽肿:组织病理学上分为四期:①网状内皮系统的郎格汉斯组织细胞、嗜酸性粒细胞和其他炎性细胞增生;②肉芽肿期上述细胞融合成多核巨细胞;③组织细胞变成泡沫细胞，所有细胞成分均减少;④病变纤维化，胶原纤维增加，细胞成分进一步减少。早期或活动期肉芽肿表现为骨内溶骨性破坏，可有膨胀性及软组织肿胀;在病变修复时周边可有不同程度骨质硬化增生或骨膜反应。骨嗜酸性肉芽肿:骨嗜酸性肉芽肿，骨质病变的进展和消退都非常迅速，即所谓的“暂时现象”其与病理演变有密切关系。①囊变期和炎性向芽肿期:表现为圆形、椭圆形或不规则形单囊或多囊伏溶骨性破坏，患骨轻度膨胀，可形成软组织肿块。病理上以嗜酸性粒细胞及朗格汉斯组织细胞增生为主;②纤维增生骨化期:表现为骨破坏减少，增生多;经过治疗的病灶可缓慢愈合，也有不治自愈者。嗜酸性肉芽肿:颅骨是最容易累及的部位，多呈圆形或类圆形穿凿样骨质破坏，多无硬化边及骨膜反应，X线可见“双边征”，也可伴“纽扣”样或斑点状死骨，病变从板障向内外板累及，可局部形成软组织肿块，可跨越颅缝生长，CT上肿块多呈稍高密度(与肌肉组织对比)。MRI上肿块多呈稍长或等T1、稍长T2信号，可见坏死，边界多清晰，但常伴周围骨髓及软组织明显水肿，且增强后可见强化。病灶边界多清晰，其周围骨髓及软组织水肿多为炎性改变，可能和病变分泌一些炎症因子有关，并不是直接浸润，且相对病灶本身范围较广。嗜酸性肉芽肿:脊椎EU依次易好累及胸、腰和颈椎，以单发居多，椎间盘一般无破坏，椎间隙多保持正常，常为单发或多发骨质破坏，可轻度膨胀或边缘硬化，破坏广泛者可使椎体塌陷，可累及椎弓根，也可伴椎旁软组织肿胀，晚期，椎体高度压缩变扁呈致密的盘状改变。股骨、肱骨和胫骨常见，好发于骨干和干髓端，很少累及骨骺，呈斑片状或囊状溶骨性破坏，髓腔扩大，骨皮质变薄，甚至引起骨皮质内缘外膨，或穿破骨皮质形成肿块；多伴薄层状或葱皮样骨膜反应；而周围骨髓及软组织水肿范围多广泛。修复期病灶边缘清楚，可见硬化边。嗜酸性肉芽肿图AT1WI；图BT2WI“纽扣征”嗜酸性肉芽肿图A首次CT检查图B三周后CT图CTIWI平扫呈等T1信号，侵及内、外层颅板图DTIWI增强显示不均匀明显强化，并出现硬脑膜强化（箭头）嗜酸性肉芽肿女性，11岁；头颅正侧位平片提示多发骨质破坏；TIWI增强后显示病灶及周围软组织肿块强化嗜酸性肉芽肿患者女性，4岁，发现右额骨软组织肿块4个月。头颅侧位片：颅骨呈类圆形骨质缺损（图4）；CT显示病灶内见软组织肿块影（图5）；CT冠状位重建显示颅骨破坏灶边缘锐利（图6）。嗜酸性肉芽肿患者男性，22岁，右额部无痛性肿块1年余。头颅侧位片：颅骨呈椭圆形骨质缺损（图7）；CT：骨质破坏区内见散在点状残留骨碎片影（图8）；MRI：T1WI病灶内见软组织肿块影，呈稍低信号（图9），T1WI增强后肿块显著强化（图10）。嗜酸性肉芽肿右侧下颌骨嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿图2a腰3椎体内低密度骨质破坏区。图2bCT轴位T椎体溶骨性骨质破坏。图2cCT矢状位，椎体内溶骨性破坏病灶边缘不规则骨质硬化缘。图2dT1WI:椎体略楔形变，信号欠均匀，呈低信号。图2eT2WI:椎体高信号，高信号的病灶与水肿带之间可见稍低信号环，为病灶周围骨质硬化。图2fECT:椎体核素浓聚L3椎体。椎旁见软组织肿块，信号类似于椎体内病灶，认为是病灶周围反应性水肿及豁液性变所致,称“袖套征”。嗜酸性肉芽肿26Y，女性，右侧肩胛骨嗜酸性肉芽肿。图A虫噬样改变；图B,C呈长T1长T2信号，伴软组织这块图E治疗后3月，病灶缩小，周围硬化；图F治疗后6月，病灶硬化明显。AT1T2BCDEF嗜酸性肉芽肿图2