胰岛素泵的剂量调整

MedtronicConfidential1胰岛素泵剂量调节四川大学华西医院内分泌陈大伟MedtronicConfidential内容提纲用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量胰岛素泵剂量调节原则如何调回多点注射方波/双波的应用MedtronicConfidential3胰岛素泵的调节方法全自动调节：基础量及餐前量均事先设置好，目前多不采用半自动调节：先设置好不同时段的基础量，使其自动输入，而每日餐前量根据具体时间及进餐量临时设置MedtronicConfidential4用泵前的准备工作：医生或医疗小组提供24小时的咨询服务家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）中、长效胰岛素的洗脱期：中效：18—20小时长效：至少24小时MedtronicConfidential5要求监测八次血糖早餐前BG中餐前BG晚餐前BG睡前BG早餐后2小时BG中餐后2小时BG晚餐后2小时BG凌晨3点BGMedtronicConfidential6根据CSII控制血糖的目标范围，制定个性化的目标成年病人的控制目标：空腹：4.4-6.1mmol/L老年人7mmol/L餐前：4.4-7.8mmol/L餐后2小时：4.4-8mmol/L老年人10mmol/L入睡前：5.6-7.8mmol/L夜间3点：5mmol/L合并低血糖反复发作或无感知性低血糖：餐前：5.6-8.9mmol/L怀孕时：餐前：3.3-5mmol/L餐后2小时：＜6.7mmol/LMedtronicConfidential内容提纲用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量胰岛素泵剂量调节原则如何调回多点注射方波/双波的应用MedtronicConfidential8根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）一日总量＝用泵前胰岛素用量×(80%--100%)根据用泵前的用量计算（血糖控制不佳）一日总量＝用泵前胰岛素用量或适当增加CSII初始每日胰岛素总量计算根据体重计算（尚未使用胰岛素）1DM:一日总量＝体重kg×0.442DM:一日总量＝体重kg×0.6-0.8MedtronicConfidential10胰岛素泵用量计算方法注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。基础量餐前量每小时基础量早中晚体重x0.44～0.8用泵总量×50%×50%40%30%30%用泵前总量80%～100%基础率总量/24MedtronicConfidential11用泵前总量：40u用泵的起始剂量：36u总基础量：18u总餐前量：18u每小时基础率：0.75u/h早：7.2u中：5.4u晚：5.4u×90％×50%×50%1/2440%30%30%举例MedtronicConfidential12如何设置初始基础率？一段法多段法MedtronicConfidential13一段法MedtronicConfidential14MedtronicConfidential15多段法——两段MedtronicConfidential16降低半夜低血糖时基础率多段法——两段MedtronicConfidential17多段法——两段MedtronicConfidential18多段法——三段MedtronicConfidential19多段--六段法（系数法）短效胰岛素：X是每小时平均基础率0.6X1.2XXX±0.11.1X0.8X0:00---3:00---8:00---12:00---16:00---20:00---24:00速效胰岛素：0.6X1.2XXX±0.11.1X0.8X0:00---4:00---9:00---12:00---17:00---21:00---24:000:003:008:0012:0016:0020:0024:00MedtronicConfidential20六段法举例•患者孟某，体重72KG，用泵短效胰岛素总量44u/d•基础率总量22，每小时基础率0.9u•分段如下：0.6X1.2XXX±0.11.1X0.8X0.51.10.90.91.00.70:00—3:00—8:00—12:00—16:00—20:00—24:00实际基础率总量为21uMedtronicConfidential21影响初始基础率设定的因素胰岛素制剂（中效、长效、预混）口服药OHA活动量精神和心理状态年龄MiniMedMedtronicConfidential内容提纲用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量胰岛素泵剂量调节原则如何调回多点注射方波/双波的应用MedtronicConfidential23血糖精细调整原则-先调基础率，再调大剂量第一步：先看整体，调整基础率-与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：先调基础率（30原则）-餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3点、3点与睡前相比），血糖升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率第三步：再调大剂量（50原则）-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖=2.2U14.0–8.01800/46*18MedtronicConfidential24基础率从一段到多段的原则开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖监测结果判断是否需要增加第二段或多段基础率。基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）。0:003:007:009:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0024:00BG6mmol/L13mmol/L14mmol/L10mmol/L11.5mmol/L6.2mmol/L8.1mmol/L5mmol/LMedtronicConfidential25基础率调整举例某患者午餐前血糖是5.0mmol/l，早餐后2h血糖是10mmol/l血糖差10-5=51.7mmol/l调整基础率减少0.1u/hMedtronicConfidential26血糖上升，应增加基础率BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbsMealBolusCorr.BolusDate:BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbs基础率:0:000.6u/h23:006.73:006.97:0010.4基础率：1.0:000.6u/h2.3:001.2u/h3.7:000.6u/h23:006.73:006.97:004.6---血糖增幅2mmol/l，基础率可增加1倍良好而稳定的基础率黎明现象在血糖开始升高或降低的2－3个小时前就开始调整基础率MedtronicConfidential27DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BG6.76.17.62.87.13.4Carbs---60g----45gMealBolus___6.0u____4.5uCorr.Bolus____________DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BGCarbsMealBolusCorr.Bolus如果餐前BG很低，应考虑降低白天基础率基础率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.9:000.5u/h6.760g6.0u7.54.545g4.5u74.375g7.5u6.9Note:可能需要调整白天基础率的起始时间5.5调整后要测试血糖基础率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.7:000.6u/hMedtronicConfidential28某患者午餐前血糖是5.5mmol/l，午餐后2h血糖是10mmol/l餐前目标血糖4.4-7.0mmol/l餐后2h目标血糖10mmol/l血糖差10-5.5=4.5（2.8mmol/L）增加餐前大剂量---增加多少？餐前大剂量举例MedtronicConfidential29胰岛素矫正剂量计算（实际血糖—目标血糖）计算公式：矫正量=胰岛素敏感系数（ISF）胰岛素敏感系数（1500/1800法则）ISF=1500（1800）/每日总量/18定义：注射1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值（mmol/L)根据病人每日胰岛素需要量的不同，ISF也相应变化SkylerJSet，DiabetesCare1982作用：解决任意时间发生的高血糖MedtronicConfidential30胰岛素敏感系数－1800/1500法则每日胰岛素总量TDD1800法则（速效胰岛素）mmol/L1500法则（常规胰岛素）mmol/L205.04.2254.03.3303.32.8352.92.4402.52.1502.01.7601.71.4751.31.11001.00.8AdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A.MedtronicConfidential31矫正剂量要注意餐前测得高血糖可将该纠正剂量100%加入加餐前量餐后测得高血糖可80%给予——扣除“活性胰岛素”睡前测得高血糖可50%-80%给予??????????MedtronicConfidential32举例患者45岁，一日胰岛素总量42U，某点血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。ISF=1500/42/18=2补充量=12–6/2=3餐前——3U餐后——2.4U睡前——1.5-2.4UMedtronicConfidential33总体剂量调节举例某患，入院前使用胰岛素每日两次注射，总量51u，血糖控制差。入院后使用超短效胰岛素用泵调整血糖。控制目标餐前6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L让我们一起上路吧…MedtronicConfidential348u早餐前大剂量7u午餐前1.116:0020:000.820:0024:000.912:0016:007u1.01.20.6晚餐前9:0012:003:009:000:003:00第一天基础率输入泵内，第一天的粗调完毕MedtronicConfidential35血糖监测记录(mmol/L)第二天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点8.514.911.116.410.614.39.88.7第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要首先考虑加大整体基础量。基础率每个分段都增加0.2-0.4u，大剂量先不动。第二天的八点血糖是什么样的呢？8u早餐前大剂量7u午餐前1.1+0.216:0020:000.8+0.220:0024:000.9+0.212:0016:007u1.0+0.31.2+0.30.6+0.2晚餐前9:0012:003:009:000:003:00第二天基础率MedtronicConfidential36第三天的八点血糖是什么样的呢？8u早餐前大剂量7u午餐前1.1+0.2+0.216:0020:000.8+0.2+0.220:0024:000.9+0.2+0.212:0016:007u1.0+0.3+0.21.2+0.3+0.20.6+0.2+0.2晚餐前9:0012:003:009:000:003:00第三天基础率血糖监测记录(mmol/L