神经内科基础知识

神经系统学一、神经系统的解剖及生理知识神经系统可以分为周围神经系统和中枢神经系统两大部分。见下图1.1。脑中枢神经系统脊髓神经系统脑神经周围神经系统脊神经周围神经系统：（1）脑神经：共有12对，采用罗马数字按次序命名—Ⅰ嗅神经，Ⅱ视神经，Ⅲ动眼神经，Ⅳ滑车神经，Ⅴ三叉神经，Ⅵ展神经，Ⅶ面神经，Ⅷ位听神经，Ⅸ舌咽神经，Ⅹ迷走神经，Ⅺ副神经，Ⅻ舌下神经。除Ⅰ、Ⅱ对脑神经外，都与脑干互相联系。脑神经有运动纤维和感觉纤维，主要支配头面部的运动和感觉。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ3对为感觉神经；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ为运动神经；Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ为混合神经。（2）脊神经：共有31对，均发自脊髓的各段面。期中颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对。每对脊神经由前根（运动根）和后根（感觉根）组成。临床上根据不同部位的感觉障碍水平，判断脊髓病变的平面，对定位诊断具有重要意义。如乳头线为胸4，脐为胸12，腹股沟为腰1脑神经及其功能脑神经进出颅的部位源起组织主要功能嗅神经（Ⅰ）筛孔间脑传导嗅觉视神经（Ⅱ）视神经孔间脑传导视觉洞眼神经（Ⅲ）眶上裂中脑眼球运动瞳孔调节、眼睑调节滑车神经（Ⅳ）支配眼球上斜肌三叉神经（Ⅴ）第一支眶上裂第二支圆孔第三支卵圆孔脑桥面、鼻及口腔黏膜感觉，支配咀嚼肌外展神经（Ⅵ）眶上裂桥延沟支配眼球外直肌面神经（Ⅶ）内耳门一茎乳孔味觉、颜面表情听神经（Ⅷ）内耳门听觉、平衡觉舌咽神经（Ⅸ）颈静脉孔延髓味觉、唾液的分泌、吞咽及呕吐反射迷走神经（Ⅹ）支配咽、喉肌、胸腹内脏运动副神经（Ⅺ）支配胸锁乳突肌、斜方肌舌下神经（Ⅻ）舌下神经管支配舌肌运动中枢神经系统由脑和脊髓组成。（1）脑：脑又分为大脑、间脑、和脑干和小脑。①大脑：表面为大脑皮质所覆盖。大脑半球各脑叶的功能为：额叶与躯体运动、语言及高级思维活动有关；颞叶与听觉、语言和记忆有关；顶叶与躯体感觉、味觉、语言等有关；枕叶与视觉信息的整合有关；岛叶与内脏感觉有关；边缘叶与情绪、行为和内脏活动有关。②间脑：位于大脑半球与中脑之间，连接脑干与大脑半球。间脑病变影响疼痛、体温、食欲、性功能、睡眠、内分泌等功能的调节。③脑干：由中脑、脑桥和延髓组成，与呼吸中枢、血管运动中枢、呕吐中枢、呃逆中枢等生命中枢相关联，当脑干有严重损害，特别是延髓损害时多可导致呼吸、心脏骤停；脑干的传导功能一方面将脊髓及周围的感觉传导至中枢，另一方面又将大脑皮质的兴奋性传导至脊髓和经脑神经支配的效应器官；脑干网状结构具有保持正常睡眠与觉醒的功能。④小脑：与运动的平衡、协调有关。（2）脊髓：脊髓位于椎管内。是脑干向下的延伸部分，上端与延髓相连。下端以终丝终止于第一尾椎的骨膜。发出31对脊神经，是四肢和躯干的初级反射中枢。脊髓损害的临床表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。运动系统的组成及损害后的表现运动系统的组成及其损害后的表现。运动系统的组成及其损害后的表现名称功能损害后表现下运动神经元将椎体系统、椎体外系统和小脑系统各方面冲动组合起来，通过前根、神经丛、周围神经传递至运动终板，引起肌肉收缩周围性（弛缓性）瘫痪；肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌肉萎缩上运动神经元发放和传递随意运动冲动至下运动神经元，并控制和支配其活动中枢性（痉挛性）瘫痪；肌张力增高，腱反射亢进，出现病程反射，无肌肉萎缩，但病程长者可出现废用性萎缩锥体外系统调节肌张力,协调肌肉运动；维持和调整体态姿势；担负半自动的刻板动作和反射性的运动,如走路时两臂摆等联带动作、表情运动、防御反应、饮食动作等肌张力变化和不自主运动小脑系统维持躯体平衡、调节肌张力及协调随意运动共济失调与平衡障碍上、下运动神经元瘫痪的鉴别上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布整个肢体为主（单瘫、偏瘫、截瘫）肌群为主肌张力增高（折刀样），呈痉挛性瘫痪降低，呈弛缓性瘫痪腱反射增强减弱或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度废用性萎缩明显肌束性颤动无可有肌电图神经传导正常，无失神经电位神经传导异常，有失神经电位神经系统包括颅腔内的脑和椎管内的脊髓，以及遍布全身各处的周围神经组成。人体内各系统器官在神经系统的协调控制下，完成统一的生理功能。神经系统的主要功能就是调控生理过程，是调控身体内一切器官生理活动的主导。如：心跳加快有两种作用机理：（1）神经系统本身（交感、副交感）作用于心脏，使交感神经兴奋、副交感神经抑制，当心跳加快时就是交感神经作用于心脏。（2）神经系统作用于内分泌系统（肾上腺），使肾上腺分泌去甲肾上腺素，其进入血液循环后进心脏，使心跳加快。而呼吸系统促进此活动，消化、生殖、泌尿系统抑制此活动，以上都是神经系统协调的。神经系统功能：（1）协调人体内各个器官和系统的功能活动（2）使机体适应内外环境的变化（3）大脑皮质是高度进化的，不仅能认识世界，改造世界，还能创造世界神经具有不确定性，神经系统作用于不用人表现可能不同。如：见到熊，有的人拔腿就跑，有的人吓的腿软。二、神经系统的区分1.按照位置划分：中枢神经系统、周围神经系统。中枢神经系统包括位于颅腔内的脑（高级中枢）和位于椎管内的脊髓（低级中枢）。周围神经部包括遍布全身各处与脑相连的脑神经和与脊髓相连的脊神经。（1）脑神经共12对，从颅腔出入：筛孔，嗅神经；视神经管，视神经；眶上裂，动眼神经、滑车神经、三叉神经第一支眼神经、展神经；圆孔，三叉神经第二支上颌神经；卵圆孔，三叉神经第三支下颌神经；内耳门，面神经、前庭蜗神经；颈静脉孔，舌咽神经、迷走神经、副神经；舌下神经管内口，舌下神经（2）脊神经共31对，在椎间孔（C1~C8、T1~T12、L1~L5），骶管裂孔（S5、Co），骶前、后孔（S1~S4）出入（3）周围神经又可根据其在各器官、系统中所分的不同对象，分为躯体神经和内脏神经。○1躯体神经分布于体表、黏膜、骨、关节和骨骼肌；内脏神经分布到内脏、心血管、平滑肌、心肌和腺体。○2躯体神经功能：完成意识性感觉，随意运动和信息的处理与整合。2.按照功能划分：感觉神经（传入神经、上行神经）、运动神经（传出神经、下行神经）。感觉神经将神经冲动自感受器传向中枢，运动神经是将神经冲动自中枢传向周围。3．内脏运动神经：内脏神经中的传出神经，将中枢的神经冲动传导至内脏、心血管、平滑肌、腺体的神经。因其支配的心肌、平滑肌和腺体的活动不受人的主观意志控制，故又称自主神经。内脏运动神经负责新陈代谢、生长、发育和生殖，是人体维持生命的基本功能，故又称植物神经。植物人只剩这些功能。其支配的肌肉有幽门括约肌、心肌等。分为交感、副交感神经两种。他们到达同一位置，但作用相反。例：到达胃，副交感神经使胃蠕动加快、胃酸分泌增多，交感神经使胃蠕动减慢、胃酸分泌减少。吃饭后副交感神经兴奋；空腹时交感神经兴奋。关键看是什么器官在什么时候什么功能主导。三、神经系统的组成1.含有两种细胞成分：神经细胞（神经元）、神经胶质细胞（神经胶质）。2.神经元是神经组织的基本结构和功能单位。它能感受刺激，传导冲动。（1）中枢系统神经元有1000亿个。神经元是成熟细胞，损坏后不能以有丝分裂的方式进行增殖。人的神经元数目自出生起就固定了，只能减少不能增多。（2）27岁后神经元开始衰老死亡，死亡达到一定量后记忆开始出现问题，嗅觉、视觉、听觉减退，被人打岔后忘记本来的事情。不常吃肉、鱼、鸡蛋会使神经原衰老速度加快。35岁后大概是每秒一个，与精神状态、生活环境、营养状态有关。3.神经胶质细胞是神经组织的辅助成分，对神经元起支持、营养、保护、修复、绝缘（把神经元比作铜丝，则神经胶质细胞就是外面的皮，以防电导彼此交通）、协调神经传导等作用。数量为神经元数量的5倍到10倍。4.神经元分为胞体和突起两部分。（1）胞体分为细胞核、细胞质、细胞膜三部分。这是一般细胞形态，神经细胞与其它细胞不同之处在突起。是神经元的营养中心，如果突起截断，则脱离胞体的远侧端将会变性、坏死；连在胞体上的近侧端可能存活，在周围系统存活性大，在中枢神经系统存活性小。周围系统的神经断了再接能再生，中枢系统突起损伤有研究表明可诱导再生。（2）突起分树突和轴突。○1树突：数量较多且较短（几十μ到几千μ），和胞体成分差不多，发出分支再分叉。功能：感受刺激，将神经冲动向胞体方向传导。○2轴突：一般是一根且长（能达1m），但也有短的（十几个μ），末梢分叉，连接骨骼肌或其它神经元。末梢连接的部分称终扣。功能：把神经冲动自胞体方向传出。5．神经元分类：按形态学分类：（1）多级神经元：最典型神经元，具有多个树突和一个轴突。形似向日葵、蒲公英、蜘蛛+蜘蛛网。大部分属于联络神经元和运动神经元，位于脑、脊髓的中枢神经系统内。。（2）假单极神经元：自胞体很快分叉为两支，一支至周围的感受器称周围突，一支入脑或脊髓称中枢突。是感觉神经元，位于脊神经节和脑神经节内。（3）双极神经元：由胞体的两端个发出一个突起，其中一支至周围的感受器称周围突，一支入脑或脊髓称中枢突。是感觉神经元，位于视觉、听觉器官和嗅黏膜内。按功能分：（1）感觉神经元：假单极神经元、双极神经元。（2）运动神经元：多级神经元。（3）联络神经元：多级神经元。占所有神经元的99.99%，联络越多，功能越复杂。在中枢部，位于感觉神经元和运动神经元之间，对传入的感觉信息进行储存、整合、分析，再把这些信息传到其它部位。做一件事越复杂，联络神经元参与数目越多。按照神经元所释放化学递质分：（1）胆碱能神经元：乙酰胆碱（2）单胺能神经元：去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺、组胺（3）氨基酸能神经元：γ-氨基丁酸、谷氨酸（4）肽能神经元：肽类物质（如：生长抑素、P物质、脑啡肽等）6.神经纤维：（1）神经元的轴突及长的周围突被髓鞘和神经膜所包裹，称为神经纤维。（2）神经纤维分为两种：若被髓鞘和神经膜共同包裹，称有髓纤维。若仅为神经膜所包裹，称无髓纤维。（3）神经纤维中的轴突越粗，髓鞘越厚，郎飞结（相邻两髓鞘节段间的区域/神经纤维被某一段被两段被膜包裹中间所留下的裸露部分）间距越大，其传导电信号的速度就越快。如：无髓纤维，2~3m/s;厚髓鞘有髓纤维，120m/s;薄髓鞘有髓纤维，15m/s7.突触：（1）一个神经元通过终扣与其他神经元或效应器细胞的表面接触，称突触。是两个神经元之间进行信息交换的部位。（2）只能单向传导神经冲动（3）分类：根据连接方式分为：○1轴-树突触：大多数○2轴-体突触：大多数○3轴-轴突触：少○4树-树突触：少根据传递方式分为：化学突触（靠化学物质——神经递质进行冲动传递，在人体神经系统内占大部分）和电突触（以电位扩布的方式进行传递，在低等动物中占大部分）（4）化学突触有三个部分：突触前膜、突触间隙、突触后膜（5）按突触前、后膜厚度是否相等分：○1对称性突触：前后膜等厚，是抑制性突触○2非对称性突触：后膜厚，是兴奋性突触（6）一个神经元可以与周围形成6万个突触，突触越多，思想越多。（7）抑制：○1反馈抑制：胞体侧面发出突触与抑制神经元连接○2前反馈抑制：一个神经元传导（兴奋）到抑制神经元，该抑制神经元再发出神经连接胞体○3去反馈抑制：一个神经元传导（抑制）到抑制神经元，该抑制神经元再发出神经连接胞体四、活动方式：反射1.神经系统在调节机体的活动中，对内、外环境的各种刺激作出适宜的反应，称为反射2.分类：按形成过程分：○1非条件反射：先天，如：婴儿的拥抱反射，吸吮，眨眼○2条件反射：后天，如：望梅止渴按参与器官分：○1躯体反射：皮肤、骨骼、关节、肌肉，例：膝跳反射（伸肌比屈肌的躯体反射现象明显）○2内脏反射：例：呕吐、胃充盈时有饱腹感、排尿按感受器深浅分：○1深反射：感受器在肌腱内。是伸肌反射、牵张反射。如：膝跳反射。参与神经元少。（仅是同侧）1）原理：叩击肌腱，造成肌腱牵拉，肌腱内感受器，感受器做出反应，将冲动传向脊髓，再到传出神经元，使伸肌收缩。传入神经发出侧支，多突触，与多个屈肌神经元接触，使其抑制。2）实例：膝跳反射中，半膜肌、半腱肌、股二头肌、缝匠肌都被抑制，股四头肌兴奋。○2浅反射：是屈肌反射、防御反射。如：刀尖扎向手心，手收回。参与神经元数目多。（双侧）=此反射消失比深反射消失严重1