如何减少ICD的不适当放电

如何减少ICD的不适当放电上海交通大学医学院附属新华医院心血管内科陆秋芬ICD不适当放电的危害是植入ICD后的一个严重并发症20％～30％的发生率诱发VT、VF增加放电次数加速ICD电池耗竭影响患者的生活质量，产生一系列心理问题ICD不适当放电的常见原因非导线相关自身非室性心律失常：窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、房速、房扑、房颤伴快速心室率误感知：外界电磁干扰、肌电干扰导线相关性噪声干扰R波双重计数T波误感知减少ICD不适当放电的方法加强药物治疗，如β受体阻滞剂改变心动过速频率标准和持续标准打开鉴别诊断功能：单、双腔ICD稳定性标准突发性标准QRS波宽度标准双腔ICD的独特功能：PRLogic单腔ICD增加VT识别特异性方法窦性心动过速房性心动过速房扑房颤EGM宽度，形态XXXX突发性X稳定性X程控界面突发性检测标准防止将逐渐增快的窦性心动过速检测为VT单个的早搏将不记入突发性计数Intervals:540ms540530530520500490440430430430430430420430420420470msaverage530msaverage实时比较心动周期的平均值并寻找VT发生时足够大的变化.用四个心动周期来计算平均值程控一个百分比值来界定是否突发性.CycleLengthOnsetCriteriaMETOnsetNOTMETCycleLength140bpm155bpm60bpm155bpm突发性检测标准500490440430540530530520FDI=320msTDI=500msOnset=84%84%x530ms=440msIntervals:540ms530msaverage540530530520470msaverage500490440430430430430430420430420420440msProgrammed84%WhyVsifinVTzone?Onsetnotmet突发性检测标准-举例500490440430FDI=320msTDI=500msOnset=91%91%x530ms=480msIntervals:540ms430430430430420430420420TS480ms490440430470msaverage500WhyisthislabeledTS?540530530520540530530520530msaverageProgrammed91%OnsetMET!突发性检测标准-举例稳定性检测标准区别房颤和室速防止不规则节律检测为VTFDI=320msTDI=540msStability=30msVFNID=12/16VTNID=16FTI=420ms当VT计数器达到三个时–第四个间期与前面三个中每一个比较如第四个与前面三个中的一个的差值大于程控的stabilityinterval，计数器归零，ICD认为是不稳定“unstable”Stability=40ms809040Stability进行“三个一组核查”稳定性检测标准StabilityatWork80VT=3稳定性检测标准-举例102090稳定性检测标准-举例室速窦律伴差传不相似窦律伴差传室速QRS波均增宽但形态学不相似QRS波形态学诊断自动取样、自动模版更新自动取样的间隔时间可程控（1天、7天等）QRS波形态学诊断KleinGK.JCardiovascElectrophysiol,Vol.17,pp.1310-1319,Wavelet对VT/VF识别的具有高敏感性(99.2%持续性VT/VF被识别)对所有事件，与关闭Wavelet相比，开启Wavelet可以降低不适当的治疗58.8%对于运用Wavelet的事件，与关闭Wavelet相比不适当的治疗被降低78.2%QRS波形态学诊断-Wavelet双腔ICD----PRLogic基本运算指标:频率(A&V)模式(A&V关系)规律性(心室)房室分离远场R波感知模式频率规律性AV分离双腔ICD：PRLogicTMSJ双腔ICD研究对象：2000年1月～2019年12月，植入ICD并接受定期随访的患者病例数：50例年龄：56.8±12.6岁性别：男性42例（84％）女性8例（16％）ICD不适当放电－阜外医院资料ChinMedJ(Engl).2019;5;119(7):557-6360%20%8%4%4%4%冠心病扩张性心肌病致心律失常性右室心肌病肥厚性心肌病长QT综合征特发性室颤患者基础心脏病ICD类型：单腔ICD：39例（78％）双腔ICD：11例（22％）随访时间：26.7±15.4月7例患者更换ICD1例患者导线脱位重置1例患者植入13月死于心力衰竭1例患者心脏移植随访结果ICD不适当放电原因38例患者接受ICD放电，11例发生不适当放电，占22％总放电次数为265次，65次为不适当放电，占24.5％不适当放电原因SVT：57％房颤和房扑占48％，窦性心动过速占9％肌电或电磁干扰：25%过度感知T波：18％ICD不适当放电特点房颤不适当放电患者植入前均有阵发性房颤病史大部分不适当放电发生在ICD植入后1年内导线相关的不适当放电多发生在ICD植入1年后植入后至第1次不适当放电的时间SVT：6.4±1.2月（1～17月）感知过度：26.7±17.7月（14～57月）病例1男性患者2019年因心梗后出现持续室速植入ICD2019年11月活动时突然感到多次放电该患者的散点图腔内图诊断及处理诊断：ICD不适当识别及治疗将窦性心动过速误识别为VT，给予不适当治疗处理：增加VT识别频率打开Onset功能增加倍他乐克剂量病例2男性患者诊断：冠心病，OMI，室壁瘤，室速，心脏骤停电转复后2019年3月植入ICD（MedtronicGem7227）2019年4月9日因连续放电急诊就诊事件汇总腔内图1腔内图25J电复律后诱发室颤诊断及处理诊断ICD不适当识别及治疗将房颤误识别为VT，给予不适当治疗处理打开稳定性功能打开QRS波形鉴别功能给予口服可达龙及倍他乐克病例3---R波双重计数女性，65岁缺血性心肌病ICDII级预防2019年10月植入7230ICD2009年6月发生电击事件汇总散点图腔内心电图ICD双重计数散点图腔内心电图0.45mV参数设置诊断和处理诊断T波的双重计数，落入FVT区，误诊断和治疗处理查血钾6.1mmol/L,速尿电磁干扰会被ICD感知并引起:过感知误识别误治疗假性事件记录可以出现在急性和慢性期需要了解当时的情况，明确干扰源，避免今后进一步的接触；对已一些无法避免的干扰，如手术中需要使用电刀，可暂停ICD识别和治疗防止误治疗常见EMI来源高强电磁场电视广播发射塔(100,000volts)发电厂/高压线高功率电机大型电子设备电锯电焊机电熔炉医疗设备电刀体外除颤体外振动冲击波放射治疗射频消融MRI电磁干扰（EMI)60Hz(过感知)感知到的电信号为非心脏信号肌电位（Myopotentials）肌电位可使ICD过感知，误识别并产生不适当放电。多见于患者运动时或受膈肌影响。病例3患者男性，冠心病，心梗后EF:23%心功能II级，为一级预防植入单腔ICD。在出院一个月后发生电击。散点图治疗报告Wavelete波形模板收集情况，发作时回望8个没有被显示模板收集状况正常因事件发作时的心率间期太快波形识别未被应用处理病人回忆发作时进入邻居车库，邻居正进行电焊操作，意识到被电击后立即离开，后再未出现电击。嘱患者避免类似情况，后再未出现ICD治疗。病例4患者，男，因扩张性心肌病，室性心动过速植入双腔ICD。植入3个月后患者在自助饮料机取饮料时发生电击腔内图无论是蓝牙技术，数字对讲机，手机，电动牙刷等均应保持距离ICD15cm/6”距离小结加强对ICD患者术后的随访开启ICD鉴别室上速的功能ICD患者需远离高磁场环境针对特殊患者(AF),应该使用双腔ICD