踝足运动学

踝足运动学南京医科大学第一临床医学院康复医学科黄澎南京医科大学康复医学系黄澎课程要点踝关节结构（骨、韧带、关节运动）足的分区踝的肌肉（起止点、神经支配、功能）足弓结构和功能南京医科大学康复医学系黄澎踝与足踝：2个关节足：18个关节足趾：14个关节南京医科大学康复医学系黄澎功能支撑体重抬高或降低身体步行、跑、跳代替手的作用南京医科大学康复医学系黄澎生物力学正常平面步行：体重的4.5倍以上不稳定平面步行：压力分布不均匀跑、跳：昀高可达20倍以上鞋：–合适：减缓冲击–不合适：增加摩擦、异常压力南京医科大学康复医学系黄澎可触及结构（一）内踝–踝部内侧面，胫骨远端的突起外踝–踝部外侧面，腓骨的昀远端外踝低于内踝–外翻受限，容易内翻损伤南京医科大学康复医学系黄澎可触及结构（二）跟骨载距突舟骨粗隆–足弓重要结构距骨三角韧带（内侧副韧带）–强健的内侧副韧带结合较低的外踝保证了踝关节内侧稳定性南京医科大学康复医学系黄澎可触及结构（三）内侧楔骨第一跗跖关节第一跖骨粗隆第一跖骨干第一跖趾关节南京医科大学康复医学系黄澎可触及结构（四）跟骨第五跖骨粗隆骰骨外侧楔骨南京医科大学康复医学系黄澎可触及结构（五）内侧楔骨中间楔骨外侧楔骨第一跖骨第二跖骨第三跖骨第四跖骨第五跖骨南京医科大学康复医学系黄澎可触及结构（六）距骨–距小腿关节–跟距关节（距下关节）–距舟关节（跗横关节的一部分）–前窄后宽的距骨滑车结构保证了踝穴的稳定性南京医科大学康复医学系黄澎可触及结构（七）距腓前韧带跟腓韧带距腓后韧带–踝抽屉试验南京医科大学康复医学系黄澎不可触及的结构众多小韧带众多小关节跖腱膜南京医科大学康复医学系黄澎距小腿关节距小腿关节南京医科大学康复医学系黄澎关节特点屈戍关节距骨上关节面与胫骨的远端相关节滑车的内、外侧面分别与胫骨的内踝的外侧面和外踝的内侧面相关节胫腓前、后韧带连接胫、腓骨“踝穴”容纳楔形的距骨滑车南京医科大学康复医学系黄澎南京医科大学康复医学系黄澎运动轴内、外髁尖端下方的连线与踝关节轴方向接近。当膝关节的水平轴垂直人体中线（如矢状面）时，内踝尖端通常在外踝尖端的前上方，因此踝关节轴倾斜于矢状面和额状面。垂直轴也与水平轴倾斜。南京医科大学康复医学系黄澎运动轴三向轴(triplanaraxis)环绕这个轴可作所有三个面的运动，从踝关节的自然位可产生30°的跖屈,测出在矢状面上（跖屈）为28°以上，在水平面（内旋）上为1°以及在额状面上（旋前）为4°。在踝关节背屈30°时，在矢状面上的运动为23°，水平面上为9°（外旋）以及在额状面上（旋后）为2°。南京医科大学康复医学系黄澎踝关节运动背屈–足背朝向小腿前面–ROM：0°～30°跖屈–足底朝向小腿后面–ROM：0°～56°±6°ROM终末感背屈南京医科大学康复医学系黄澎胫腓连结下胫腓关节：滑膜关节胫腓连接–骨间膜–胫腓前韧带–胫腓后韧带南京医科大学康复医学系黄澎足足南京医科大学康复医学系黄澎足后足–距骨和跟骨中足–足舟骨–骰骨–三块楔骨前足–跖骨和趾骨南京医科大学康复医学系黄澎足的运动在踝关节和足的开链和闭链运动中所有的跗骨间关节和跗跖关节都有小量但很重要的运动。这种运动提供足弓在行走和跑步足的柔性和足的刚性。这种小运动的重要性也可在没有跗部运动的病理情况得到证实，如跗骨间关节外科融合或戴上假肢，这些患者在足跟冲击后足底就可能倾斜。这些不正常的力就可导致膝关节和跗跖关节代偿性过度运动。南京医科大学康复医学系黄澎足的畸形外翻足(pesvalgus)–足不同程度的旋前、外翻，体重压在内侧纵弓和横弓上，并使足弓向下塌陷，昀严重为平足(pesplanus)或结构性刚性平足。内翻足(pesvarus)–足不同程度旋后、内翻，体重传至足的外侧缘而内侧缘离开地面。南京医科大学康复医学系黄澎足的畸形仰趾足(pescalcaneus)–用足跟走路，足的前部不与地面接触。马蹄足(pesequinus)–用跖骨头走路，足跟不着地。弓形足(pescavus)–过高的足弓或中空足。拇外翻–拇趾在跖趾关节处向外偏仰趾外翻足、马蹄内翻足、马蹄弓形足。南京医科大学康复医学系黄澎足的畸形脑瘫儿–足内翻：胫后肌腱松解–足跖屈：跟腱松解–前足内收！：楔形截骨南京医科大学康复医学系黄澎南京医科大学康复医学系黄澎踝肌和足肌踝肌和足肌南京医科大学康复医学系黄澎踝足肌肉跨过踝关节的肌除腓肠肌和腘肌外都起于近侧的胫骨和腓骨。由于没有肌附着距骨，所以从小腿到足的肌同时作用踝关节和距下关节。作用踝或踝与足的肌根据其位置可分为三群。南京医科大学康复医学系黄澎后群肌胫骨后肌趾长屈肌拇长屈肌比目鱼肌腓肠肌南京医科大学康复医学系黄澎腓肠肌起点–内、外侧头起股骨髁上方，附着处部分与膝关节囊紧贴。止点–与比目鱼肌表面的腱膜融合，腱板的远侧变窄形成跟腱，附着跟骨后部的跟结节。神经支配–胫神经（S1-S2)南京医科大学康复医学系黄澎比目鱼肌起点–胫骨的比目鱼线和腓骨后面的上1/3处止点–与腓肠肌腱板联合形成跟腱神经支配–胫神经(S1－S2)南京医科大学康复医学系黄澎小腿三头肌腓肠肌和比目鱼肌合成腓肠肌为双关节肌，快肌纤维为主比目鱼肌为单关节肌，慢肌纤维为主作用为跖屈踝关节（固定踝关节）高效杠杆作用，人体少有的省力杠杆–MMT和其他肌肉评定方法不同！南京医科大学康复医学系黄澎小腿三头肌麻痹不能用前足站立，严重影响到步态，登楼的作用减弱变慢，跑、跳的活动无法进行。虽然小腿深层肌和腓骨肌的腱都在踝关节运动轴的后方，但不能代偿小腿三头肌的功能。南京医科大学康复医学系黄澎南京医科大学康复医学系黄澎三头肌麻痹当两侧小腿三头肌的麻痹时，由于没有足够的肌力来阻止踝背屈和足的下陷，因此丧失站立的平稳功能而不能站立。双侧截肢的病人用假体站立时也有同样的问题，因为假体无肌来控制足和踝关节的紧锁位。南京医科大学康复医学系黄澎胫骨后肌起止点–自骨间膜后面和其邻近胫、腓骨的骨面，在小腿的下半部它走向内侧。然后经内踝的后下方的踝管(由踝沟和屈肌支持带围成)进入足底，止于舟骨粗隆，并藉纤维伸展附于邻近的跗骨和跖骨基底部。它广泛的止点提供了足跖侧的腱肌性支持。神经支配–胫神经(L5～S1)南京医科大学康复医学系黄澎南京医科大学康复医学系黄澎南京医科大学康复医学系黄澎趾长屈肌起止点–自腘肌止点的下方的胫骨骨面以及腘肌与胫骨后肌之间的骨间膜上，在小腿下部趾长屈肌越胫骨后肌，因此在内踝处它位于胫骨后肌的后方，然后进入足底在载距突的附近又越过拇长屈肌腱，昀后分为四个腱分别止于第2到第5远节趾骨的基底部。在中节趾骨基底部(即趾短屈肌的止点)，趾长屈肌腱穿过趾短屈肌腱，与手部相仿。神经支配–胫神经(L5～S1)南京医科大学康复医学系黄澎拇长屈肌起止点–自腓骨和肌间隔的后面，肌腱在内踝的后下方穿踝管进入足底。在跖趾关节处，拇长屈肌腱经过位于拇短屈肌腱内的两块籽骨之间，昀后止于拇趾远节指骨的基底部。神经支配–胫神经（L5-S1）南京医科大学康复医学系黄澎小腿深层肌的功能在背屈或跖屈时，胫骨后肌为距下关节的内翻或旋后肌。而其他的肌产生该运动有一定范围或仅在开链运动中。小腿三头肌收缩产生跟骨的内翻。但胫骨前肌、趾长屈肌、拇长屈肌从外翻位到自然位仅有较弱的内翻作用。南京医科大学康复医学系黄澎小腿深层肌的功能胫骨后肌的足弓动力性支持作用：于足底广泛地止于载距突、舟骨粗隆、楔骨、骰骨和趾骨基底部胫后肌的稳定作用–当行走、单腿站立、跑步、跳跃时，肌肉收缩来稳定足弓：除稳定后足、中足和前足关节外，还能使足舟骨稍向内下的运动,将其稳定在距骨上，以防止小腿三头肌巨大的力矩所产生在距舟关节和跗骨间关节的运动。胫骨后肌麻痹后，距骨向下的力拉长了内侧足底韧带,使足弓下降而产生平足畸形，此时体重经足舟骨落到地面上。南京医科大学康复医学系黄澎小腿深层肌的功能趾长屈肌和拇长屈肌的主要功能是在行走、跑步和足趾站立时的闭链运动中。在上述运动中，屈肌收缩来支持足纵弓，并在行步的离地相时将产生的力作用于地面。南京医科大学康复医学系黄澎外侧群肌腓骨长肌腓骨短肌腓骨短肌腓骨长肌南京医科大学康复医学系黄澎腓骨长肌起止点–起于股二头肌止点邻近的腓骨头，和邻近的胫骨、腓骨干、肌间隔等。肌纤维汇聚形成一腱经过在外踝后方和骰骨侧缘的沟进入足底，然后沿骰骨的沟，斜向前内侧止于内侧楔骨和第一跖骨基底的跖侧面。作用为外翻足和跖屈踝关节，并能压低第一跖骨头。南京医科大学康复医学系黄澎腓骨短肌起止点–起于腓骨长肌起点稍下方的腓骨和肌间隔。肌腱经外踝后下方，跟骨和骰骨的外测面，昀后止于第五跖骨粗隆的背面。作用为外翻足和背屈踝关节。南京医科大学康复医学系黄澎外侧群肌功能在闭链的单腿站立、行走、跑步和跳跃等运动中提供足弓的主要支持，调节足对地面的适应性和控制着地脚与小腿位置。腓骨肌麻痹，导致踝关节不稳定，并可能发生踝内翻扭伤。虽然腓骨肌属跖屈肌，但对此运动的杠杆作用极差。正常的跖屈力距需要腓骨肌强力收缩来稳定跗骨，使小腿三头肌的力有效地经足传到地面上。南京医科大学康复医学系黄澎前群肌胫骨前肌拇长伸肌趾长伸肌南京医科大学康复医学系黄澎胫骨前肌起止点–起于胫骨外侧髁、胫骨干近侧1/2，骨间膜和小腿筋膜。在踝关节的上方移行为肌腱，在踝部经过伸肌上、下支带的深层进入足背，止于内侧楔骨和第一跖骨基底部。神经支配–由腓总神经的一分支和腓深神经的一分支支配(L4～S4)南京医科大学康复医学系黄澎胫骨前肌由于胫骨前肌的全长较为浅表，因此它的全长均可看到和摸到。当背屈时胫骨前肌的肌腹可在小腿的近侧胫骨前缘的外侧摸到。它的肌腱在踝部也可看到和摸到，特别在背屈时在踝部该肌腱抬得相当高。在踝部紧邻在胫骨前肌腱外侧的拇长伸肌腱，若想同时看到这二根腱，则踝关节保持背屈，大拇趾做屈伸动作。南京医科大学康复医学系黄澎拇长伸肌起止点–起自腓骨干的中部和邻近的骨间膜。肌腱在胫骨前肌腱外侧经过踝部背侧，此处有伸肌支持带约束。止于大拇趾远节趾骨的基底部。神经支配–腓深神经的分支支配。作用为伸拇趾跖趾关节和拇趾指骨间关节和背屈踝关节。南京医科大学康复医学系黄澎趾长伸肌起止点–起自胫骨和腓骨的上部、骨间膜、肌间隔和小腿筋膜。总腱经过踝部时被伸肌上、下支持带所约束，然后总腱分为5条昀外侧的为第三腓骨肌腱，止于第五跖骨基底的背面，其它四个腱分别到第二、五趾中节和远节趾骨的基底部。由腓深神经的一分支支配(L4～S1)。作用为伸第二到第五跖的跖趾关节和趾骨间关节以及背屈踝关节和外翻足。南京医科大学康复医学系黄澎胫前肌群的功能胫骨前肌为踝关节的主要背屈肌，有良好的杠杆作用，仅作用于上踝关节，其截面积为伸趾肌总和的二倍。趾长伸肌和拇长伸肌主要是为伸趾，但在踝关节背屈时则丧失其伸趾功能。当胫骨前肌麻痹而伸趾肌完好时，伸趾肌仅能产生有限的背屈功能。单独的趾长伸肌作用能产生踝部的强力外翻。若前群肌的麻痹可导致步行摆动相时足下垂，因而需要过度的屈髋、屈膝来防止足趾接触地面。南京医科大学康复医学系黄澎胫前肌群的功能在许多重要的开链运动中前群肌运动足和足趾，如在步行的摆动相时伸足趾避免足趾接触地面，在驾驶时足的安放，持续敲击音乐节拍，穿鞋时足趾的运动等。由于足的重量仅为0.9kg左右并且肌又具有良好的杠杆作用，因此开链运动足仅需要很小的肌力。在单腿站立闭链运动中，可看到和摸到这些肌的较强力的收缩。这里可以看到在所有足肌之间恒定相互作用来保持重心落在一个小的支持基础上。南京医科大学康复医学系黄澎足底的固有肌第一层：拇展肌、趾短伸肌、小趾展肌第二层：跖方肌、蚓状肌第三层：拇短屈肌、拇肌收肌(二个头)、小趾短屈肌第四层：骨间背侧肌、骨间足底肌南京医科大学康复医学系黄澎南京医科大学康复医学系黄澎足底固有肌足底固有肌与跖腱膜、足的韧带和腱之间广泛的连接。这些组织形成了动、静力结