心电图

目标⒈掌握心电图检查的操作。⒉学会分析诊断正常心电图与常见异常心电图(窦性、房性、交界性、室性心律失常。一、二、三度房室传导阻滞)及室扑、室颤等恶性心律失常；心肌缺血的心电图诊断；急性心肌梗塞心电图诊断。教学目标与要求：要求：⒈掌握导联线连接方法⒉掌握正常心电图诊断3.掌握急性心肌梗塞诊断和演变规律4.掌握常见心律失常的心电图诊断5.熟悉心房、心室肥大心电图诊断6.了解心肌梗塞定位诊断第一节心电图的基本知识•心脏在机械收缩之前，首先产生电激动。这些生物电的活动，可通过人体组织传导至体表。•心电图是通过放置在体表不同部位的两个电极,用导线连接心电图机,记录到心脏电活动变化的曲线图形。激动一、心电图产生原理（一）心肌细胞的电位变化规律1.极化阶段心肌细胞处于静息状态。膜外带正电荷，膜内带负电荷，数量相等的相对恒定状态称为极化状态。探查电极描记出一水平线。2.除极阶段除极过程：膜电位由极化状态下的内负外正状态迅速逆转为内正外负状态。（一）心肌细胞的电位变化规律（一）心肌细胞的电位变化规律沿着除极方向：电源在前(正电荷)电穴在后(负电荷)电流从电源流向电穴，直至整个心肌细胞完全除极（一）心肌细胞的电位变化规律■除极状态：将探查电极面对电源，描记出一个向上的波。面对电穴，描记出一个向下的波形。（一）心肌细胞的电位变化规律3.复极阶段复极过程:心肌细胞完成除极后，细胞膜逐渐恢复到静息时的极化状态，这个过程称为复极。复极过程与除极过程方向一致。沿复极方向电穴在前，电源在后。（一）心肌细胞的电位变化规律复极状态：探查电极面对电穴，描出一个向下的波形，面对电源，描出一个向上的波形（二）心电向量基本概念1.心电向量与综合心电向量心肌在除极、复极过程中所产生的电偶既有数量大小，又有方向性，故电偶就是向量。单个心肌细胞激动时，会产生一个电偶向量，全部心肌细胞激动产生的心电向量总和，称综合心电向量。（二）心电向量概念2.瞬间综合心电向量与心电向量环综合向量的大小方向随着心动周期不断发生改变，某一瞬间的综合向量称为瞬间综合心电向量。按时间顺序将各瞬间综合向量箭头顶点连接起来，形成一个环状曲线，称心电向量环。3.空间心电向量环与心电图心脏是立体器官，所产生的心电向量环也是立体的，占有三维空间，称为空间心电向量环。(1)心房除极产生P环，心电图上为P波。(2)心室除极产生QRS环，心电图上为QRS波。(3)心室复极产生T环，心电图上为T波。二、心电图各波段的组成和命名二、心电图各波段的组成和命名心房肌激动三、心电图导联体系安置电极板的位置及固定联线的方式,称为心电图导联。㈠肢体导联⒈标准导联Ⅰ左手接正极（黄色）右手接负极（红色）Ⅱ左脚接正极（绿色）右手接负极（红色）Ⅲ左脚接正极（绿色）左手接负极（黄色）（一）心电图导联⒉加压单极肢导联aVR右上肢接正极（红色）aVL左上肢接正极（黄色）aVF左下肢接正极（绿色）负极均为其它两肢共同连接而成㈡胸导联属单极导联包括V1-V6V1：胸骨右缘第4肋间V2：胸骨左缘第4肋间V3：在V2与V4连线之中点V4：左第五肋间锁骨中线处V5：左腋前线上与V4同一水平V6：左腋中线上与V4同一水平监护导联：应用于CCU、ICU、麻醉、手术、科研等。双极导联：正极：V1、V5/V6负极：CL1、CL5/CL6附加导联：作为12常规导联的补充。18导联：12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R,右心室、正后壁心肌梗塞时多采用。在某些情况下还须描记下列导联：㈢导联轴每一导联正负两极间的假想连线，称为该导联的导联轴，方向由负极指向正极。将右臂左臂左腿设想为一个以心脏为核心等边三角形的三个顶点，中心电端位于三角形的中心，即构成Einthoven.为表明6个导联轴之间的方向关系，将ⅠⅡⅢ导联的导联轴平衡移动，使之与aVRaVLaVF的导联轴一并通过坐标图的轴中心点，便构成额面六轴系统。作用：测定额面心电轴判断肢体导联心电图波形肢体导联的导联轴及额面六轴系统胸导联的导联轴系统作用：判断胸导联心电图波形以中心电端为中心，探查电极侧为正，其对侧为负胸导联的导联轴系统四、心电图测量（一）心电图记录纸横向：横向距离代表时间，检测各波的时间。每小格=1.0mm。采用25mm/s的纸速1.0mm=0.04s。四、心电图测量纵向：代表电压，测波幅的高度与深度。输入定准电压1mV＝10mm时每一小格＝0.1mVmV（二）电压的测量向上波的电压，一律从基线上缘垂直地量至波峰；向下波的电压，一律从基线下缘垂直地量至波谷。四、心电图测量四、心电图测量向上波取基线下缘转折点；向下波取基线上缘转折点；分别作为测量宽度或间期的起和终。（三）时间的测量（四）S-T段位移的测量测量ST段移位时，以QRS起始部作为参考水平线，通常取J点后60ms或80ms处为测量点，测出该点ST段上/下缘距对照基线上/下缘的垂直距离。四、心电图测量1.规则心率＝60÷（Ｒ-Ｒ间期）＝次/分或用专门的心率尺直接读出。（五）心率的测量心率的计算2.估算心率：先选R或P波对准格边，第二个波对准：第二格为150次/分（五）心率的测量第六格为50次/分第三格为100次/分第四格为75次/分第五格为60次/分不规则心率：数3秒内P波或R波数X20数6秒内P波或R波数X10ˇˇ（六）心电轴的测量平均QRS电轴指心室肌除极产生的最大的QRS综合向量在额面上的方向与大小。临床可根据心电轴的方向对心电图进行评价。平均心电轴国内标准：0°~+90°正常范围。其中+30°~+90°电轴无偏移+30°~0°电轴轻度左偏0°~-30°电轴中度左偏-30°~-90°电轴重度左偏+90°~+180°电轴右偏+90°~+120°电轴轻度右偏+120°~+180°电轴显著右偏+180°~-90°电轴重度右偏（2）目测法：（六）心电轴的测量（1）作图法：（3）查表法：按Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群正负值代数和的两个数据，从心电轴表中直接查得。（4）临床意义：左偏：见于横位心、左室肥厚、左前分支阻滞。右偏：见于垂位心、右室肥厚、左后分支阻滞。心脏钟向转位：指心脏沿长轴发生顺时或逆时针方向的转动。心脏钟向转位的判定：正常过渡导联在V3、V4导联位置上。顺钟向转位：过渡区图形出现在V5、V6位置上。逆钟向转位：过渡区图形出现在V1、V2位置上。（七）钟向转位五、正常心电图的波形和正常值P波:反映心房除极过程的电位与时间变化。形态：钝圆形。方向：Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-6↑；avR↓时间：＜0.12s振幅:肢导联＜0.25mV胸导联＜0.2mV五、正常心电图的波形和正常值正常ECG由P波、QRS波、T波、U波及P-R间期和S-T段组成五、正常心电图的波形和正常值P-R间期:反映心房除极、复极过程及房室结，房室束的电活动。测量：从P波起点至QRS波群的起点。时限：0.12～0.20s。QRS波群：反映心室除极过程的电位与时间变化。时限：0.06s～0.10s。命名：Q波：第一个向下的波R波：第一个向上的波S波：第二个向下的波R′波：第二个向上的波S′波：第三个向下的波QS波：只有向下的波。五、正常心电图的波形和正常值波形：V1～V6R波逐渐↑S波逐渐↓V1、V2rS、V5、V6qRqRsRsRV1R/S＜1，V5R/S＞1V3或V4R/S=1avR主波向下电压：RV1+SV51.2mVRV5+SV14.0mV(男)RV5+SV13.5mV(女)RV11.0mVRV52.5mVRⅠ＜1.5mV，RaVL＜1.2mVRaVF＜2.0mV。RaVR＜0.5mVQRS：各胸导联均≮0.8mV各肢导联均≮0.5mVQ波：时间＜0.04s电压同一导联R/4五、正常心电图的波形和正常值S-T段：代表心室缓慢复极过程测量：QRS波群终点至T波起点下移：任何导联≯0.05mV上升：V1、V2≯0.3mV，V3≯0.5mVV4-6及肢导联均≯0.1mV。五、正常心电图的波形和正常值T波:反映心室晚期复极的电位与时间的变化。形态：S-T段后的一个园钝较大且占时较长的波。方向：TⅠ、Ⅱ、V4-6↑TavR↓。若TV1↑，TV4-6不应↓振幅：＞同导联1R/10。胸导联可高达1.2-1.5mV（五）正常心电图的波形特点和正常值Q-T间期:反应心室肌除极和复极过程的总时间。测量:从QRS波群的起点至T波终点的间距心率60～100次/分时，Q-T时期0.32s～0.44s心率快，Q-T间期短。（五）、正常心电图的波形特点和正常值U波:代表心室后继电位,机制目前尚不清。T波之后0.02s-0.04s出现的振幅很低小的波方向：与T波一致。U波明显↑，血钾过低。五、正常心电图的波形特点和正常值第二节异常心电图一、心房、心室肥大（1）产生机制正常右心房比左心房早除极，除极结束也较左心房早。左心房肥大使左心房的除极延迟，进而延长了整个心房的除极时间。1.左心房肥大①P波增宽≥0.12s，常呈双峰型，峰间距≥0.04s，后峰高于前峰。以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联明显。（称为二尖瓣型P波）（2）心电图特征②V1导联P波常呈正负双向，PtfV1≤-0.04mm·s。（负向P波时间×振幅）③P/P-R段1.6，提示左心房肥大。左心房增大⑴P波=0.12s，双峰型，峰间距≥0.04s，后峰高于前峰。（Ⅰ、Ⅱ、aVL导联明显。）（2）V1导联P波正负双向PtfV1=-0.16mm·s。⒉右心房肥大（1）产生机制正常右心房除极早于左心房，当右心房扩大，其除极时间也可能延长一些，但不应延长到左心房除极完毕。①P波尖锐、高耸，肢导联P波（尤其Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）电压≥0.25mV。（称为肺型P波）②V1、V2导联P波直立电压≥0.15mV，若P波呈双向时，其振幅的算术和≥0.20mV。③P波时间正常，＜0.12s。（2）心电图特征右心房肥大(1)PⅡ、Ⅲ、aVF电压0.25mV(2)P波时间：0.12s正常左房肥大右房肥大向量终末向量向左后增大向前、向下、增大P波电压＜0.25mV＞0.25mVⅡ、Ⅲ、aVF明显，称“肺型P波”P波宽度＜0.12s＞0.12s，有切迹或双峰，峰间距≥0.04s。Ⅰ、Ⅱ、aVL明显，称“二尖瓣型P波”Ptfv1≤-0.04mm·sPv1直立时≥0.15mVPv1双向时对振幅的算术和≥0.20mV左心房、右心房肥大3、左房及右房双房肥大多见于风湿性心脏病或较严重的先天性心脏病，早期的左向右分流发展成肺动脉高压，致使双心房肥大。心电图特征兼有左、右心房肥大的心电图表现即：P波高大、增宽成双峰型，电压≥0.25mV，时间≥0.12s左房及右房双房肥大P波电压：PⅡ、Ⅲ、avF≥0.25mV，V1＝0.25mVP波时间：=0.12sptfV1=-0.06mm.S（二）心室肥大1.左心室肥大心电图诊断①左心室高电压：RV5+SV14.0mV（男）3.5mV（女）胸导联：RV5（或V6）2.5mV或肢导联：R11.5mV或Ravl.1.2mV或RavF2.0mV或RⅠ+SⅢ2.5mV。②额面心电轴左偏。③VATV50.05s，QRS波群时间延长，一般不0.11s。④ST－T波改变：以R波为主的导联（V5、V6aVl、aVF）下降＞0.05mVT波低平，双向或倒置。1.左室肥大心电图显示：电压：RV5=3.5mVRV5+SV1=4.4mV额面心电轴：-9oQRS时间：0.10sPtfV1=-0.14mm.sST段：V5、6下移0.05mV心电图诊断：1.左心室肥厚2.ST段异常1.2.右心室肥大及心肌劳损心电图特征：电压：RV1+SV5=2.8mVV5：R/S1心电轴：+130oST段V1、V3下移T波倒置。2.右心室肥大（2）心电图特征：右心室电压增高：胸前导联Rv10.7mV或R/S≥1或Rv1+Sv51.05mV1.2m（重）肢导联RaVR0.5mV或R/Q1心电轴右偏+90o+110o（重）ST-T改变：V1、V2、ST段下移T波方向倒置。右心室高电压伴有ST-T改变称右心室肥大伴劳损。阳性指标越多准