精神疾病的诊断与鉴别诊断2017

1精神疾病的诊断与鉴别诊断陈刚邻水县精神病院对口支援1诊断诊断是指根据症状来识别病人所患何病，包括两个方面:一是诊，二是断。诊断步骤：1、收集资料；2、评价资料；3、分析推理判断；4、实践验证。一、理念与思路：诊断方法•精神障碍诊断的基本原则：症状学诊断原则、等级诊断原则•等级诊断：以“一元论”为指导思想，上级优先。•ICD-10：强调有多少个诊断就作多少个诊断。•DSM系统：提倡“共病”诊断。•症状学标准•病程标准•严重程度标准•排出标准理念与思路：诊断方法•ICD-10•DSM-5•CCMD-3•急性脑病综合征•慢性脑病综合征（痴呆综合征）•遗忘综合征（柯萨可夫综合征）S-S-D思路1、症状分析：根据症状三要素（性质、频度与强度、持续时间）确认症状，并按照“知、情、意”进行大的归类。2、构筑综合征：分析现有症状是否构成临床综合症（症状群），以确定症状学诊断。3、提出假设诊断：以症状学诊断为基础，按照“马和斑马”原则依次列出所有可能的疾病分类学诊断。4、鉴别与排除诊断：纵横交叉地对假设诊断进行鉴别与排除，依照等级诊断原则首先排除（考虑）器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍。5、应用诊断标准：运用诊断标准（ICD-10）对最可能的诊断进行核实。6、反向验证：验证当前资料是否可以解释所有资料。如不能，则应考虑多轴诊断和共病。理念与思路：诊断方法等级诊断原则：将器质性精神障碍作为最高等级（即诊断“功能性精神障碍”首先应排出器质性精神障碍）。理念与思路：诊断方法理念与思路：建立鉴别诊断清单一个正常压力脑积水案例启示！房屋修理的安全层次：——地下室爆裂的水管（重要紧急的）——木制家具中有蚂蚁（重要不紧急的）——墙壁粉刷（可以等待的）安全层次诊断原则：依据安全层次对多种鉴别诊断进行排序。意义：保护患者免受由此产生的危险或伤害，如不恰当的治疗决策，不准确的预后。安全层次最优先位置的是：需要紧急治疗、可能对治疗反应最好以及预后最好的情况安全层次最底层的是：治疗希望渺茫，预后不好的。其他的位于中间带。决策树回答一系列的“是”或“否”的问题，每一个答案都会将你带向不同的树枝。理念与思路：建立鉴别诊断清单当信息来源相互冲突时的诊断原则：1、病史优于当前表现；2、现病史优于既往史；3、侧面的病史信息有时优于患者主诉；4、体征优于症状；5、质疑紧急情况下获得的数据；6、客观发现优于主观判断。7、考虑家族史指导诊断。理念与思路：整合诊断“马和斑马”原则谚语：听到马蹄声首先考虑马而不是斑马。临床思维：根据据症状首先考虑最可能的常见病和多发病，而不是少见病、疑难。幻觉、妄想状态：青年患者首先考虑精神分裂症，次要考虑所有能出现幻觉、妄想的其他疾病；老年患者首先考虑器质性精神障碍、躯体疾病所精神障碍等，次要考虑心境障碍，精神分裂症则较后。奥卡姆简化论•14世纪英国的的哲学家。•简化论：如果有两种可能的解释，那么就应该选择间单的那个（节约原则）。•分步骤的鉴别诊断•用树形图做鉴别诊断•用表格做鉴别诊断二、DSM-V鉴别诊断方法分步骤的鉴别诊断步骤1：排除诈病和做作性障碍步骤2：排除物质作为病因（包括滥用的毒品和药物）步骤3：排除由于一般的躯体疾病所致的障碍步骤4：确定特定的原发性障碍步骤5：区别适应障碍与剩余的其他特定的和未特定的障碍步骤6：确立与无精神障碍的边界在DSM-5中有两种状况（诈病和做作性障碍）以伪装为特征。诈病：当有明确动机。做作性障碍：没有明显的外部奖赏但仍存在着欺骗行为。步骤1：排除诈病和做作性障碍注意以下5种情况！1、当患者有明显被诊断为精神疾病的的需要时（如评残、司法评估、监狱环境）。2、患者的表现符合大众对精神疾病的认识。3、症状的性质从一次就诊到下一次就诊发生显著的变化。4、当患者模仿其他精神障碍患者表现时。5、当患者特征性者善于操纵他人或易于受他人影响时。步骤2：排除物质作为病因（包括滥用的毒品和药物）•首先确定个体是否一直在使用某种物质•其次确定物质使用和精神症状学之间是否存在病因上的关系：1、精神症状产生于物质对中枢神经系统的直接效应。2、物质使用是精神症状的后果（自我用药）。3、相对独立。1、诊断物质所致的障碍时，确定物质使用和精神症状学之间是否存在因果关系。（1）时间上的关系（时间轴法）。（2）特定的物质/药物使用模式是否可能导致观察到的精神症状。（3）是否存在非物质的病因。物质/药物使用和精神病理症的出现或持续之间有无时间关系1、精神症状在物质/药物使用之前就存在。2、精神症状紧随物质使用之后出现。3、几乎同时出现或根本无法确定。依靠个体不再使用物质/药物时精神症状的变化（1月内精神症状缓解提示物质/药物所致，否则考虑原发病）例外：物质/药物所致的重度或轻度神经认知损伤、致幻剂持续知觉障碍在确定特定的物质/药物使用模式是否可能导致观察到的精神症状时，要考虑物质/药物性质、数量和抟继时间是否与观察到的精神症状一致。1、某些物质/药物引起特征性精神症状。2、摄入物质/药物的数量及使用的持续时间必须超过一定阈值才能考虑为病因。3、存在提示不是物质/药物使用引起的其他情况：无关的类似发病史、阳性家族史、躯体疾病。物质类别有关的诊断精神病性障碍双相障碍抑郁障碍焦虑障碍强迫及相关障碍睡眠障碍性功能失调谵妄神经认知障碍物质使用障碍物质中毒物质戒断酒精I/WI/WI/WI/WI/WI/WI/WI/W/PXXX咖啡因II/WXX大麻III/WIXXX致幻剂苯环利定IIIIIXX其他致幻剂I*IIIIXX吸入剂IIIII/PXX阿片类物质I/WWI/WI/WI/WXXX镇静剂、催眠药或抗焦虑药I/WI/WI/WWI/WI/WI/WI/W/PXXX兴奋剂**II/WI/WI/WI/WI/WIIXXX烟草WXXX其他（或未知）I/WI/WI/WI/WI/WI/WI/WI/WI/W/PXXX注：X=DSM-5的诊断类别。I=此标注代表“在中毒期间发生”。W=此标注代表“在戒断期间发生”。I/W“在中毒期间发生”或“在戒断期间发生”。P=此障碍是持续的；*又名致幻剂持续感知障碍（闪回）。**包括苯丙胺类物质，可卡因和其他或未特定的兴奋剂。步骤3：排除由于一般的躯体疾病所致的障碍•1、精神障碍与许多躯体疾病的症状相同；•2、躯体疾病以精神症状首发；•3、可以互为因果；•4、精神专科诊断场所，对躯体疾病识别较低。诊断困难性识别诊断躯体疾病的方法•将病史、体格检查、实验室检查指向那些最常见且最有可能解释主诉的一般的躯体疾病。•确立患者是否存在一般的躯体疾病。•确定精神症状与一般的躯体疾病在病因上的关系：（1）一般的躯体疾病对大脑的直接生理效应。（时间关系；症状模式、起病年龄、病程不典型）（2）一般的躯体疾病通过心理机制引起精神症状。（3）服用药物引起精神症状；（4）精神症状引起或负而影响一般的躯体疾病。（5）共病步骤4：确定特定的原发性障碍•提出最可能的诊断•最好能解释主诉症状•方法：用树形图做鉴别诊断、用表格做鉴别诊断步骤5：区别适应障碍与剩余的其他特定的和未特定的障碍适应障碍：判断应急源是否作为病因。DSM-5提供了两种剩余类别：其他特定的和未特定的障碍步骤6：确立与无精神障碍的边界•并非每个有精神症状的个体都符合精神障碍的诊断，只有导致有临床意义的问题才诊断。（性欲低下障碍）•有临床意义：临床精神卫生场所、治疗其他躯体疾病发现的精神症状。•某些损害功能的状况如无合并症的丧痛不足诊断其他特定的和未特定的障碍，在DSM-5可能存为临床关注焦点的其他情况，而不作为精神障碍。用树形图做鉴别诊断用表格做鉴别诊断17大类，66个病种鉴别诊断表格做三、关于不确定情况的处理为什么会有不确定情况？1、不能得到确切的病史；2、患者有意的隐瞒或否认病史；3、医师没有足够的责任心；4、患者病情表现非典型；5、诊断标准不能涵盖某一精神病的所的表现。6、医师不及时更新自已的知识。处理诊断的不确切性带着你困惑的问题额外的访谈一次，通过其他渠道获得更多患者的信息。处理不确切的一些诊断原则：1、将来行为最佳预测指标是过去的行为。2、某一特定障碍相关的症状越多，该诊断的可能性越大。3、一个既定障碍的典型症状可以增加该诊断的可能性。4、对治疗的典型反应。“未确诊”的价值在你还不能确定你的诊断时，使用术语“未确诊”1、安全阕：让你不停止思考。2、让医师对矛盾的信息保持警惕。3、会限制医师实施高风险治疗；其他特定的和未特定的障碍、未分类的精神障碍（NOS）