病历质量PDCA

质量持续改进记录（PDCA改进）项目名称规范骨科住院病历书写与提高病历质量问题陈述分析骨科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，如：解决病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控问题等。预期目标到2011-6-30将骨科住院病历书写规范化，质量从格式到具体内容均提高，病历甲级率达到95％以上。项目责任人张相弟组员：杨国栋、朱杰鹏、毛文华、费稳杰、徐伟等根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）1、原因分析：项目组成员从人、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响骨科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图。人：大病历、首次病程录、病程记录（主治医师、副主任或主任医师查房记录）、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、术前小结、出院记录－经管医师、轮转医师、低年资医师书写：经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱，致使病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。手术记录、术后首次病程记录－主管医师（组长）书写：基本脱离大病历书写工作，平时也基本少有检查病历、病程记录质量，检验结果不常查看，影像学检查结果经常查看。病历书写规范掌握欠佳，理解不足。程序：电子病历系统方面病历系统存在大段粘帖问题、缺项问题。系统缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。环境：医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。2、确定主因从鱼骨图中可以得出，影像病历书写规范与质量X有：低年资、轮转医师书写，高年资医师极少书写与检查；模板量多质量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳，如下图：分阶段实施内容起始时间责任人实施措施2011年1月份杨国栋1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训2、参照《仙居人民医院病历质量检查与管理试行规定》，进一步提高骨科医师病历书写质量，注重病历质量重点的培训。2011年2月-3月份朱杰鹏毛文华1．收集质控部门有关2010-12至2011-03月病历质量扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点和改进重点，2．将病历书写扣分在10分以上的部分收集一起，打印成册，分发给各个医师。2011年4月份杨国栋朱杰鹏毛文华费稳杰徐伟1．建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显减少大段复制不修改问题2．模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏洞，更进一部提高病历书写质量。3．骨科质控点：失分点，超扣点、及时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾患病人）4．针对病历中易犯错误的地方，如“首次病程录中存在与大病历大段粘帖，未精简”问题，在首次病程录的模板上加“请简化现病史”的提醒；在入院1，2天书写病程录需要检查、影像结果，加上“提取报告、结果及加以分析”的提醒等。5．参考其它医院优秀模板，如北大医院知情同意书等，取长补短，进一步提高模板质量。2011年5月起张相弟1．每季度评选病历质量书写优胜者和差者，将被扣的奖金将给获胜者。2．科务会上汇报每月病历质量检查情况及拟改进内容，并紧跟医院质控工作，做好相关培训、学习，分析仍然存在的问题，群策群力，提出改进建议并落实。3．随机抽查质控：由科主任进行不定期抽查，重点在病历及时性上、关键扣分点上，并在科务会上公布。评估改进效果张相弟本科住院病历书写质量甲级率从2010年12月份的93％，提高达到2011年的95％以上。标准化和项目分享通过项目改进，建立了骨科住院病历标准化书写规范：1．建立结构化通用高质量模板；2．建立骨科病历质控关键点：失分点，超扣点、及时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾患病人）3．定期、不定期抽查质控，并在科务会上反馈，进一步提高病历书写质量。遗留问题有待进一步解决：通过改进，本次已基本达到项目目标，但与院部下达的各项相关要求仍有很大差距，特别是病历书写及时性等方面，项目组成员认为，下一阶段重点在提高病历书写及时性等方面，作为下一个PDCA改进项目。资料保存表单记录本科及质控部门检查、评价表单复印件（原件在医教科）会议记录PPT文档√