食管与胃肠道的影像诊断-重医《医学影像学》课件

第十三章食管与胃肠道学习目的●掌握胃肠道各种检查的价值与限度●能正确选择检查方法和病员如何准备检查●掌握胃肠道常见疾病的影像学诊断基本知识一．X线检查：低张气钡双重造影法二．CT与MRI检查：主要用作肿瘤分期胃肠道检查技术Bariumstudy,doublecontrasttechniqueAngiographyCarcinomaofrectumCarcinomaofesophagusCarcinomaofstomach胃肠道正常影像和基本病变正常表现观察内容：粘膜：走行、光滑度、连续性、宽度管壁：柔韧性，CT、MRI片上的厚度管腔：大小，舒缩度，钡剂通畅度器官：位置，动度•正常形态：扩张时呈带状,边缘光整,宽2~3cm•临床分段：上段、中段、下段（主A弓~T8水平）•两个生理性狭窄：食道入口、膈裂孔•三个生理性压迹：主动脉弓、左主支气管、左心房•粘膜皱襞形态:呈纵形细条纹状影,宽度2mm•蠕动：第一蠕动波、第二蠕动波、第三收缩波•胃食管前庭段与食管胃角(贲门切迹)食管食管粘膜相充盈相DC相CT正常食管，三个生理压迹粘膜放大像粘膜皱襞粘膜沟食管粘膜相•各部位名称•粘膜皱襞显示为黑白相间的条索状影胃窦:以纵形为主,宽度3mm小弯侧:规则,与小弯平行,宽度3~4mm大弯侧及胃底:大弯侧横、斜形较多,胃底略呈网状.胃体与胃底宽度5mm微皱襞:即胃小区,由胃小沟勾划形成,如鱼网状胃小区直径1~3mm,胃小沟宽度1mm胃胃•蠕动:胃体呈波浪状,胃窦呈向心性收缩•排空时间:2~4小时•幽门管:长约5mm,宽度变化较大正常胃各部名称牛角型钩型长型正常胃型（单对比）胃粘膜相充盈相DC相CT胃粘膜放大像粘膜皱襞粘膜沟正常胃粘膜正常胃小区（双对比）十二指肠•形态与分部：球部、降部、水平部和升部•粘膜：球部—纵行平行的条纹球部以下—与空肠相似（羽毛状）•蠕动：球部—为整体性收缩降升部—呈波浪状推进正常十二指肠极其分区（单对比）正常十二指肠（双对比）小肠•分布范围:空肠(3/5)左半腹；回肠(2/5)右半腹•粘膜皱襞:空肠:多而深呈羽毛状或雪花状回肠:少而浅呈光滑管状•蠕动:空肠:活跃有力,钡剂通过快,多呈粘膜相回肠:缓慢而弱,钡剂通过慢,多呈充盈相•排空:7~9小时排空•末段回肠与回盲瓣小肠粘膜相充盈相压迫相DC相CT相结肠•分布位置与形态特征:直肠与乙状结肠交界处最窄•粘膜皱襞:呈纵、横、斜交错排列右半结肠较深而密集，左半结肠较浅而稀•结肠微皱襞(无名沟和无名区)正常结肠充盈相粘膜相双对比相结肠粘膜相充盈相DC相正常结肠双对比结肠CT胃肠道基本病变轮廓改变•龛影(crater)切线位:呈一局限性向外突出之钡影轴位:显示一钡斑或钡点•憩室器官轮廓外的囊袋状突起,边缘光整,形态大小可变,粘膜可伸入其内•充盈缺损(Fillingdefect)切线位:局部轮廓线中断,腔内有钡影缺损区轴位:显示为一低密度区龛影放大像胃体小弯侧龛影龛影正面观憩室切线位憩室充盈缺损充盈缺损充盈缺损龛影轮廓改变粘膜及粘膜皱襞改变•粘膜破坏：局部粘膜皱襞影消失,代之以不规则钡影，正常粘膜皱襞影至病变区突然中断•粘膜皱襞平坦：皱襞影变浅而不明显或完全消失•粘膜皱襞纠集：粘膜皱襞从四周向病变区集中良性较规则呈车辐状,尖端逐渐变细,可达病区恶性分布不均,尖端呈杵状,突然中断消失•粘膜皱襞增宽和迂曲：皱襞影增粗,走行扭曲和紊乱•微粘膜皱襞改变：胃小区/沟、结肠无名区/沟增大/破坏粘膜聚集征放大相粘膜皱襞集中粘膜皱襞增粗皱襞破坏粘膜改变胃小区形态、大小不规则管腔改变•狭窄:显示局部管腔持久性缩小(炎性、癌性、外压性、痉挛）•扩大:指局部管腔持久性扩大狭窄、扩张管腔狭窄位置与可动性改变•邻近病变的压迫•粘连和牵拉•先天性异常和胃肠道扭转位置改变后天性消化道异位牵引下垂外伤性膈疝位置改变先天性消化道异位间位结肠裂孔疝位置及可动性改变功能性改变•张力改变:增高、降低•蠕动改变:增强、减弱、消失•排空功能改变：加速、减慢，不排空•分泌功能改变:亢进、潴留胃肠道常见疾病的影像诊断•食管静脉曲张•胃肠道癌肿•溃疡病食管静脉曲张（esophagealvarices)门食管V胃冠状V吻合支开放周围V丛奇V上腔V高胃短V粘膜下V压食管V曲张食管静脉曲张发病机制●早期（轻度V曲张）范围：仅限于食管下段粘膜皱襞稍增粗,迂曲,其边缘线不连贯,如虚线状●典型期★病变范围波及中下段，与正常分界不清★粘膜皱襞增粗、扭曲，呈串珠状、蚯蚓状★食管壁轮廓边缘不齐，呈锯齿状★食管壁张力↓，常呈扩张状，但壁仍柔软食管静脉曲张◆X线食管V曲张，下段，早期食管V曲张，中段，中期食管V曲张，全段，晚期食管静脉曲张◆诊断、鉴别诊断及比较影像学诊断：X线、临床鉴别：食管癌方法：首选食管吞钡及内镜胃肠道癌肿的X线诊断●食管癌（carcinomaofesophagus)●胃癌（carcinomaofstomach)●结肠癌（carcinomaofcolon)概述•好发部位食管：中下段多见（占70）胃：胃窦占50~60%，小弯贲门次之小肠：回肠远端结肠：直肠、乙状结肠占70%●增生型：癌肿向腔内生长为主，在腔内形成肿块●侵润型：癌肿沿消化道壁生长，使管腔呈环状狭窄●溃疡型：腔内亦有肿块形成，但肿块上有一深达肌层的大溃疡进展期癌肿的病理分型胃癌分型示意图胃肠道进展期癌肿的基本X线表现●局部消化道管腔变窄，边缘常不规则，与正常消化道交界清楚，可形成“肩形征”或“袖口征”●病区管壁（轮廓）僵硬，蠕动消失，形态固定●病变区粘膜皱襞破坏、消失，正常皱襞至病区突然中断，尖端呈杵状改变●癌肿可向外侵润生长，引起粘连、瘘道、穿孔各型胃肠道癌肿的X线表现增生型◆具有消化道癌肿的基本X线表现◆主要显示腔内有不规则充盈缺损影◆切线位显示癌肿自管壁一侧向腔内生长，管腔变窄，但程度相对不重隆起型隆起型平坦型早期食管癌腔内型蕈伞型溃疡型食管癌的分型食管癌：增生型（髓质型）胃癌：增生型结肠癌：增生型侵润型:◆具有消化道癌肿的基本X线表现◆主要显示管腔呈向心性狭窄◆狭窄程度最重，与正常之分界不如其它两型清楚侵润型食管癌（缩窄型）侵润型胃癌溃疡型:◆具有消化道癌肿的基本X线表现◆主要显示病区内大龛影◆病区内也存在不规则充盈缺损影溃疡型胃癌的龛影特点:▲主要位于轮廓线内，大而不规则▲边缘可见“指压迹征”、“尖角征”▲龛影周围环绕有透明带，即“环堤”溃疡型食管癌溃疡型胃癌：“尖角征”，环堤，半月征缩窄型髓质型食管癌的分型食管癌◆CT中晚期食管癌CT表现：主要针对肿瘤分期，观察对周围结构侵犯情况●食管壁增厚●食管腔内肿块●食管周围脂肪层模糊、消失●周围组织器官受累●淋巴结和血源性转移食管癌食管癌CT表现区域淋巴结正常/增大局部管壁增厚管腔狭窄周围界线清楚/消失管壁增厚，管腔狭窄淋巴结肿大管壁模糊，与主动脉分界不清食管癌◆MRI●MR能多方位显像，对软组织分辨率极高●瘤体呈长T1、长T2信号；●增强扫描明显强化肿瘤分期，观察对周围结构侵犯情况对肿瘤范围评价较好。食管癌◆MRI食管上段癌食管癌◆诊断、鉴别诊断及比较影像学鉴别：食管良性狭窄、食管炎、贲门失弛缓症、静脉曲张、裂孔疝、良性肿瘤等方法：首选食管吞钡及内镜，CT、MRI有助于临床分期胃癌早期胃癌——癌变仅限于粘膜及粘膜下层，而不论其大小或有无转移。中晚期胃癌——蕈伞型浸润型溃疡型中晚期胃癌◆CT●平扫：不规则软组织块影突向腔内胃壁局限性/弥漫性增厚●增强：病灶不均匀强化与正常胃壁无明显分界周围组织侵润及转移中晚期胃癌◆MRI●平扫：等/稍长T1、等/长T2信号影●增强：同CTMR优势——了解胃外浸润及腹腔淋巴结情况，有助于肿瘤分期胃癌◆鉴别诊断P221●良、恶性溃疡鉴别：龛影形状、位置、龛影周围和口部、邻近胃壁蕈伞型：3cm,不规则充盈缺损，中央有/无不规则龛影溃疡型：龛影多呈多角形；周围有清楚的环堤；周围皱襞中断，末段呈杵状,僵硬浸润型：僵硬征为要点，有局部和弥漫浸润两种。主要以胃腔限局、大部或全部缩小狭窄、僵硬为特征结肠癌增生型结肠癌Bomman2型结肠癌Bomman3型结肠癌Bomman4型关于胃肠道肿瘤，尤其是早癌和不典型表现者应结合内镜、活检、综合分析获得合理的诊断和提出进一步检查建议。溃疡病●胃溃疡（gasticulcer)●十二指肠溃疡（duodenalulcerdisease)概述●为消化道最常见的病变，具有慢性反复发作的特点●好发年龄：20~50岁（占80%）●发病率：十二指肠溃疡胃溃疡（约5:1）病理特征●溃疡从粘膜层溃烂开始，逐渐向深层侵犯，可深达肌层甚至穿孔●溃疡多呈圆形或椭圆形●溃疡口部周围呈炎变、水肿●由于慢性反复发作，易形成瘢痕与纤维组织增生溃疡病的基本X线征象●直接征象——龛影切线位：局部突出之钡斑正面相：呈类圆形钡斑●间接征象：变形（十二指肠球部最易发生）粘膜皱襞纠集呈车辐状，尖端渐变细伴随炎症功能性改变（痉挛、激惹、分泌与蠕动）胃溃疡的X线表现●好发部位：小弯占87%，其中胃窦、角切迹分别占55%、40%●大小：直径5~20mm，深度5~10mm切线位突出轮廓线外，边缘光整形状呈乳头状、锥形等有粘膜线、狭颈征、项圈征正面观类圆形钡斑，边缘光整溃疡周围呈月晕状改变粘膜纹均匀纠集,可达龛影口部,呈星芒状改变●直接征象：(龛影特点)龛影示意图胃溃疡，锥型龛影胃溃疡，锥型龛影胃溃疡，乳头状龛影胃溃疡：粘膜线、项圈征、狭颈征胃溃疡，正面钡斑，粘膜纠集胃小弯溃疡--龛影●间接征象★功能性改变：痉挛性改变（指状切迹、胃窦痉挛）分泌增加蠕动、张力、排空改变★瘢痕性改变：晚期可发生变形（蜗牛状、葫芦胃）★胃溃疡特殊表现：穿透性溃疡——穿孔性溃疡——胼胝性溃疡——胃溃疡，功能改变，指状切迹十二指肠溃疡X线表现●好发部位：球部最多（占90%以上）,以前壁或后壁居多●大小：4~12mm，可以是单个或多个•直接征象：(龛影特点)正面观呈类圆形或米粒状切线位多呈锥形突出间接征象：◆球部恒定变形（诊断价值较大）◆激惹征◆幽门痉挛，开放延迟◆胃分泌增多、胃张力、蠕动的改变◆球部固定压痛十二指肠球部溃疡，球部变形十二指肠球部溃疡球部呈三叶状十二指肠球部溃疡，正位片龛影及粘膜纠集十二指肠球部溃疡，球部变形十二指肠球部线样溃疡