ICU工作手册2013

D/01编制：质管科编制日期：2012.08.08D/01审核：医务部审核日期：2012.08.08D/01批准：徐洪玉批准日期：2012.08.10山东省交通医院重症医学科（ICU）SDJTYY/ICU/GS.D/01/26工作手册1山东省交通医院质量管理体系文件作业文件目录1.重症医学科科组织结构图.....................................................12.质量与安全目标及考核办法...................................................23.岗位职责...................................................................64.临床科室质量与安全监督、检查实施办法......................................195.临床科室业务与管理培训实施办法............................................216.科室质量与安全管理小组工作制度............................................237.科室质量与安全管理小组活动流程............................................248.重症医学科收住范围........................................................259.重症医学科患者转入/转出制度及流程.........................................2610.危重程度评分制度..........................................................2911.重症医学科值班、交班制度..................................................3012.重症医学科查房制度........................................................3113.重症医学科病例讨论制度....................................................3214.重症医学科抢救制度........................................................3315.重症医学科会诊制度........................................................3416.重症医学科医嘱制度........................................................3517.重症医学科医患沟通制度....................................................3618.重症医学科病区管理制度....................................................3719.重症医学科探视制度........................................................3820.抗菌药物使用管理规定......................................................3921.储备药品管理使用规范......................................................4022.储备药品使用流程..........................................................4123.患者自备药物使用规定......................................................4224.重症医学科医院感染管理和控制制度..........................................4325.重症医学科消毒隔离制度....................................................4426.多重耐药菌感染管理制度....................................................4527.预防呼吸机相关性肺炎的管理制度............................................4628.预防导管相关性血行感染的管理制度..........................................4729.预防留置导尿管相关性感染的管理制度........................................4830.一次性医用耗材的管理和使用规定............................................4931.医疗设备使用管理制度......................................................5132.高风险诊疗操作许可授权制度................................................52文件编码：SDJTYY/ICU/GS.D—28版次：D/01生效日期：2012/08/10233.重症医学科护士准入制度....................................................5334.医护人员紧急替代制度......................................................5435.医护人员培训考核制度......................................................5536.科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度....................................5637.科室投诉协调机制..........................................................5738.重症医学科医疗安全（不良）事件报告制度....................................5839.多学科协作与支持制度......................................................5940.患者知情同意诊疗项目目录..................................................601山东省交通医院质量管理体系文件作业文件重症医学科科组织结构图科主任医疗质量管理小组院感质量管理小组护士长护理质量管理小组医疗组长1医疗组长2上级医师中级医师下级医师上级医师中级医师下级医师责任护士辅助护士文件编码：SDJTYY/ICU/ZY—001版次：D/01生效日期：2012/08/102山东省交通医院质量管理体系文件作业文件质量与安全目标及考核办法1．重症医学科质量与安全目标1.1平均住院日≤10.5天1.2入出院诊断符合率≥95％1.3住院危重患者抢救成功率≥80％1.4转入转出ICU患者与标准的符合率≥90%1.5ICU患者疾病严重程度评估率100%1.6对符合进入临床路径标准的患者入组率≥50%1.7对符合进入临床路径标准患者入组完成率≥70%1.8住院患者抗菌药物使用率≤90%1.9住院患者治疗使用抗菌药物微生物样本送检率≥30%1.10住院患者治疗使用限制级抗菌药物微生物样本送检率≥50%1.11住院患者治疗使用特殊级抗菌药物微生物样本送检率≥80%1.12输血前（肝功、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体）检测率100%1.13患者各类知情同意书签署率100%1.14甲级病案率≥90％1.15管路脱出重置率≤50%1.16压疮发生数01.17院内坠床、跌倒发生数01.18法定传染病报告率100%1.19医院感染率＜20%1.20急救药（物）品、设备完好率100%2．重症医学科质量与安全目标考核办法2.1平均住院日≤10.5天。统计室从出院病案首页中获取，每月统计公示一次。2.2入出院诊断符合率≥95％统计室从出院病案首页中获取，每月统计公示一次。2.3住院危重患者抢救成功率≥80％统计室从出院病案首页中获取，每月统计公示一次。文件编码：SDJTYY/ICU/ZY—002版次：D/01生效日期：2012/08/103山东省交通医院质量管理体系文件作业文件2.4转入转出ICU患者与标准的符合率≥90%科室每月统计符合转入转出ICU标准的病例数、当月转入转出ICU总例数，计算转入转出ICU患者与标准的符合率。转入转出ICU患者与标准的符合率=符合转入转出ICU标准病例数/当月转入转出ICU总例数×100%。2.5ICU患者疾病严重程度评估率100%科室每月统计ICU患者疾病严重程度评估病例数、当月入住ICU患者总例数，计算转ICU患者疾病严重程度评估率。ICU患者疾病严重程度评估率=ICU患者疾病严重程度评估病例数/当月入住ICU患者总例数×100%。2.6符合进入临床路径标准的患者入组率≥50%科室每月统计进入临床路径患者例数，占符合进入临床路径标准的患者的比例。符合进入临床路径标准的患者入组率=实际进入路径患者数/符合进入路径患者数×100%2.7进入临床路径患者完成率≥70%科室每月统计进入临床路径患者完成例数，占进入临床路径患者总例数的比例。进入临床路径患者完成率=进入路径患者完成例数/进入路径患者总例数×100%2.8住院患者抗菌药物使用率≤88%医务部每月统计全院各科室出院患者使用抗菌药物数，占该科室出院患者总数比例。每月公示一次。住院患者抗菌药物使用率=出院患者使用抗菌药物总例数/同期出院总患者数×100%2.9住院患者治疗使用抗菌药物微生物样本送检率≥30%医务部每月统计各科室应用抗菌药物治疗的出院患者行微生物样本送检例数、应用抗菌药物治疗的出院患者总例数，计算抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率。住院患者治疗使用抗菌药物微生物样本送检率≥30%=应用抗菌药物治疗的出院患者行微生物样本送检例数/应用抗菌药物治疗的出院患者总例数×100%。2.10住院患者治疗使用限制级抗菌药物微生物样本送检率≥50%医务部每月统计各科室住院患者治疗使用限制级抗菌药物微生物样本送检例数、应用限制级抗菌药物治疗的出院患者总例数，计算住院患者治疗使用限制级抗菌药物微生物样本送检率。文件编码：SDJTYY/ICU/ZY—002版次：D/01生效日期：2012/08/104山东省交通医院质量管理体系文件作业文件住院患者治疗使用限制级抗菌药物微生物样本送检率=住院患者治疗使用限制级抗菌药物微生物样本送检例数/应用限制级抗菌药物治疗的出院患者总例数×100%。2.11住院患者治疗使用特殊级抗菌药物微生物样本送检率≥80%医务部每月统计各科室应用特殊级抗菌药物治疗的出院患者行微生物样本送检例数、应用限制级抗菌药物治疗的出院患者总例数，计算住院患者治疗使用特殊级抗菌药物微生物样本送检率。住院患者治疗使用特殊级抗菌药物微生物样本送检率=应用特殊级抗菌药物治疗的出院患者行微生物样本送检例数/应用限制级抗菌药物治疗的出院患者总例数×100%。2.12输血前（肝功、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体）检测率100%输血科每月统计全院各临床科室输血患者输血前实施相关检测情况，计算各科室输血前（肝功、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体）检测率。每月公示1次。2.13患者各类知情同意书签署合格率100%科室每月对本科室全部住院患者各类知情同意书签署情况进行自查，计算患者各类知情同意书签署合格率。患者各类知情同意书签署合