中日友好医院ICU工作手册

前言ICU的患者病情重，病情复杂，病情变化快，往往同时接受很多监测与治疗。对于一名刚刚进入ICU的低年资轮转住院医师，或对进入一个工作环境、理念、习惯均与之前的ICU差别很大的进修医师而言，如何按照ICU的基本工作程序和临床思路尽快进入临床工作状态，并对常用的监测技术、药物、生命支持手段有一个全面、快速的掌握，是这些医师必须所面临的现实问题。时间过得很快，当他们熟悉了这一切或刚刚有些感觉时，又该离开这个ICU去别的地方轮转或打道回府了！2004年我成为北京朝阳医院RICU的主治医师时，除了负责日常临床工作外，还要负责相关培训与教学工作。但当我每半年就要同时管理几十名流动性很强的医生时，我感觉很累，每天要花大量的时间去告诉他们如何开化验单、如何贴化验单……死亡病例应该如何处置，当谈及一些具体的诊治思路与技术手段时，更要日复一日地讲……而每个月都有一批新人来报到!这种情况到2008年4月在搬进新病房楼的RICU时问题就更突出了，因为床位由以前的6张增加到16张，除了医生更多之外，还增加了一大批进修的呼吸治疗师。现在看来，这里面其实涉及到很多管理问题：从入ICU换衣服开始，到接诊病人，写病历，开医嘱，请会诊……把病人转出ICU，其间涉及太多的细节，光靠说是远远不够的。于是，我组织本院的几位医师与呼吸治疗师（RT）一起撰写了“北京朝阳医院RICU医师工作手册”，这是一本仅仅64页，以64开印刷的小册子。事实证明，这一举措大大地提高了临床效率与教学和管理水平。这本被大家戏称为RICU“宝典”的小册子最初印刷了500本，之后又不知被复印了多少册！当然，由于篇幅及水平所限，其中也存在很多问题，但由于种种原因，未再修订。2013年4月，我调至卫计委中日友好医院重症医学科工作。这是一个48张床的大型综合ICU，尽管医院从管理的角度分为东西两区，但在教学与科研上，仍实施一体化管理、协作。与之前我工作的ICU相比，这里的病人更多，病种更杂，医护人员也更多，如何实现临床与教学的规范化管理，显得更为复杂，也更重要。为此，我们组织全科所有的高年资医生，按照“老宝典”的思路，撰写了这本“中日友好医院ICU医生工作手册”。与“老宝典”相比，“新宝典”有了很大的变化：增加了很多新的内容，尤其是评分系统，有关循环与AKI的诊治常规，程序化镇静，院感防控，医疗安全不良事件，DNR与临终关怀等；对之前部分陈旧的内容进行了更新；对部分错误的地方进行了修正；内容更加详实；篇幅增加了3倍。在撰写过程中，全科齐动员：李刚（中日ICU发展史），吴丽娟（营养支持治疗操作规程,院感防控），尹培刚（程序化镇静方案，DNR与临终关怀），黄絮（ICU工作程序与ICU常见疾病诊治常规的呼吸部分，CPR，ICU常用泵入药物，膀胱压测定，医疗安全不良事件），易丽（ICU评分系统），段军（急性肺动脉血栓栓塞症，急性左心衰，心律失常,PiCCO股动脉置管技术,肺动脉导管置管技术,心脏超声等），王书鹏（呼吸治疗部分章节），李敏（呼吸治疗部分章节），宋韩明（ICU工作程序部分章节，持续肾脏替代治疗），顾思超（ICU医嘱、检查及病历系统，重度颅脑损伤诊治常规），冯莹莹（免疫力低下病人怀疑肺部感染诱发呼吸衰竭初始诊治常规，SepsisandSepticShock早期液体复苏及BUNDLE，失血性休克诊疗常规，中心静脉置管技术等），李涛（ICU常用抗感染药物，急性重症胰腺炎诊治常规）。由于专业水平有限，书中一定有很多错误、遗漏之处，盼请各位同行批评指正。我们希望每年能在新春来临之际，根据大家的反馈意见与学科进展，对“宝典”进行更新，作为新春礼物送给各位同行，为大家新年的工作带来一点新的气象。如是，便是对我们最大的鼓励与褒奖。詹庆元2014年1月4日第一章中日ICU发展史1984年我院建院开放时，在病房主楼（A栋）4层西侧（A4西）专门设立了ICU病区。当时该病区设有ICU床位12张，其中开放式床位4张，8张为单间，另外有5张单间CCU床位，病区总计17张床位。1990年之前该病区的床位使用及分布并未按原计划全归ICU和CCU。1990年起在规划中的12张床中开辟了7张床属ICU，另外5张床供肾内科透析病人用，余5张床归CCU。当时ICU有了1名医师尹培刚，担任ICU的日间医疗工作，并由手麻科主任贾乃光兼任主任，与转入ICU病人的专科医师共管；病区的护士配备也不够，许峰技师此期间调入ICU，护士长是王兰茹。年收治病人几十人次，是一种开放式管理模式，为我院ICU的初始状态。自1992年起有了较大的变化，ICU床位也扩至12张，另外5张仍属CCU。ICU医生陆续有了吴丽娟、周顺利、赵擎宇、李刚、徐宏玲、朱谦、吴昆、黄勇等，王一冰为副主任主持工作，仍有贾乃光兼任主任；护士也有所增加，王兰茹仍任护士长。已基本改为封闭式管理模式。年收治病人增至200-300人次。1995年起，闫丽娥担任ICU护士长。1996年，ICU主任由原心外科主任医师李广仁担任，手麻科不再兼管，1999年陈德生医生调入ICU。年收治病人达300-400人次。2001年，尹培刚出任副主任主持工作，医护人员也有了新的变化，年收治病人仍在300-400人次，学科规范化有了进一步的发展。2001年下半年尹副主任出国学习半年，期间李刚副主任医师代理科内工作。该同志2002年调任急诊科副主任兼管急诊ICU（EICU）及观察病房。这期间又有呼吸治疗师专业毕业生张哲及内科毕业生宫晓谦加入ICU医师团队。以上10年期间，我院ICU从小到大，已具一定规模，为以后的发展奠定了较好的基础，救治了不少危重病人，特别是经历了长城6饭店塌方事件伤员救治，台湾蒋孝慈先生及日本索尼公司总裁等VIP重症病人的成功救治，扩大了我院ICU的影响。2003年4月SARS肆虐我国，当时ICU的尹培刚副主任、张哲医生及外康病区的4名护士不顾个人安危，勇于奉献，在工作中不幸感染SARS病毒，来我院就诊的SARS病人也越来越多，形势严峻。国家高度重视，我院也积极行动起来，组建了突发公共卫生事件应急队伍，开辟了急诊观察病房（24张床）为收治SARS患者的病区，并任命李刚为该病区主任，带领数名医生和原病区护士开展了抗击SARS工作。随着SARS病人的增多及重症病例的出现和增加，李刚主任又转任专门收治重症SARS病人的EICU工作（与当时手麻科副主任李成辉定期轮换负责），后又随国务院非典防控督察组去山西太原市督察那里的非典防控工作。返京后我院已被指定为专门收治重症SARS病人的定点医院之一（另一家医院为北京市宣武医院），李刚再次接任了EICU的SARS病区工作。之后的5月8日我院对医院进行了大幅改建，在主楼开辟了7个SARS病区。在医院领导及时任副院长许树强直接指挥下，李刚主任与急诊SARS病区团队及主楼病区的同事们一起，把急诊的SARS病人全部安全转移到了主楼相关病区，之后又和第一任重症SARS病区（即当时的A4西ICU病区）的心外科主任刘鹏、手麻科副主任李成辉交替负责那里的工作。在抗击SARS工作的最后阶段，又与呼吸科林江涛主任共同负责了主楼1层东侧（A1东）病区的1位重症SARS病人，直至我院抗SARS工作结束。历时4月余，5次在重症SARS病区工作，6次隔离休整。SARS后就又投入到我院首先恢复的急诊科工作中去，直至11月被调入ICU任主任。2004年我院圆满结束了抗击重症SARS定点医院的工作，受到了国家及北京市政府的高度评价。医院经过大规模改造面貌一新。ICU病房也经过重新装修，恢复了正常医疗工作，但床位数减至10张，医生减员明显，护士也因支援别科工作致ICU人员明显不足。医院领导高度重视ICU的复诊工作，由时任医务处长的林鹏同志及护理部领导调集了部分其他科的医护人员支援ICU的工作，使其得以正常运转。ICU也积极行动了起来，在之后的医院新领导班子的大力支持下克服人员的不足，整章建制，使ICU的工作更加规范化，医疗质量和水平也有了新的提高。在科主任带领下，由吴丽娟与周顺利医生定期轮流负责病房的日常医疗工作，此后的2004年及2005年又陆续招进了易丽、黄絮、段军医生等年轻骨干力量。此时护士长为左选琴，副护士长为申艳玲，带领几位护理组长负责护理工作。科主任还向医院提出了旨在多收病人的ICU“零收入”政策及多学科联合查房的建议，得到了医院的认可，并曾在一段时间内得到了实施。年收治病人逐渐增至500-600人次，成功救治了一些VIP病人，工作得到了院内及业内同行的肯定。2006年及2007年又招进了毕业新生王书鹏、李敏，护理队伍也进一步扩大，工作更加规范化。尹培刚副主任又重返工作岗位，协助主任工作。此期间医院步入快速发展阶段，门急诊及住院病人大幅增加，医教研工作快速进步，还给科室下达了目标责任书，并开始接受上级部门的各种评审。ICU紧跟医院快速发展的步伐，进一步完善和健全了各项规章制度、诊疗常规，并成立了核心小组、科委会及质控、院感防控、医疗护理安全等若干小组，工作分工进一步细化，使ICU的工作有了长足的进步，收治病人经常饱和，因床位有限，经常有些重症病人收不进ICU的情况发生，我们就派出科住院总甚至上级医师乃至主任去帮助各专科处理那里的病人。教学更加规范化，科研项目及论文数量逐年增多。特别值得一提的是2008年，ICU在当年的抗震救灾及北京奥运医疗保障工作中表现突出。先后派出了两批次医护人员去地震灾区支援那里的医疗工作，还成功救治了一位重症残奥运动员病人。在后来的2009年的甲流防控工作中，成功救治了数名重症甲流患者。以上工作均受到了医院或卫生部的表彰。2009年卫生部委托中国医院管理协会及重症医学会在北京地区开展了重症医学科准入评审，我院ICU在医院的大力支持下，顺利通过答辩，并成为了首批为数不多的准入的重症医学科之一，更加受到了医院的重视与支持。之前科主任李刚已兼任中国病生理学会重症医学分会全国委员、北京重症医学会委员、北医重症医学系副主任委员，《中华综合临床医学杂志》编委，还兼任了当年成立的中国医师协会重症医师分会首批全国委员，及随后2010年成立的北京重症医学质控中心的首批委员，及2011年新出版的《中华麻醉大查房杂志》编委。随着医院把诊治疑难危急重症疾病作为我院的办院方向之一的确立，和医院的快速发展及综合实力的不断提升，也是争创国家级优质医疗机构的要求，院领导十分重视我院重症医学科的发展，不断扩展重症医学科床位，在2012年使ICU床位扩展到了18张（现A4东病区，另有RICU8张，KICU4张，共计30张），今年又开辟了30张（A4西）。并将重症医学科分布为东病区及西病区两个部分，共计48张床，东病区主要收治内科病人（MICU），西病区主要收治外科病人（SICU），迎来了我院重症医学科发展的崭新阶段。人力资源方面2010年及2011年招收进了宋韩明、李涛、顾思超3位毕业生及医师。医院体谅和支持重症医学科的工作，为科主任配置了1名科秘书潘君，同时还有正在及开始在各科轮转的两批共11名毕业生；护士队伍也有了大幅增加。今年4月又有北京朝阳医院RICU的詹庆元主任医师、博士生导师调来我科，他还兼任中国病理生理学会重症医学分会常委、副秘书长，北京重症医学会委员。我科现共有医师24名、护士110名，按重症医学科建设指南的人力资源配置，还在计划招收医护人员；设备也有了新的增加，一些关键诊疗设备也在申报购入。现重症医学科主任李刚，副主任詹庆元、尹培刚、吴丽娟。西病区主任李刚、副主任尹培刚，主治医师陈德生、段军，住院医师王书鹏、宋韩明、李涛、吴小静；东病区副主任詹庆元（主持工作）、吴丽娟，主治医师黄絮、易丽，住院医师顾思超、冯莹莹。西病区副护士长王建（主持工作），东病区护士长申艳玲（自2009年升为原ICU护士长）；西病区护理骨干有黄虹、张晓丽、翟立、王静、刘宝、保晶、胡潇等；东病区护理骨干有杨静、高思、王珊珊、姚彩霞、金丹、崔昊、郑金花、左文青等。重症医学科自去年扩床以来收治病人760余人次，预计今年将超过1000人次，医疗护理质量不断提升，医疗护理安全也得到了保障，科室建设更