中国新生儿复苏指南2018

中国新生儿复苏指南复苏指南的内容主要包括8个部分：复苏前的准备工作、初步复苏、正压通气、气管插管、胸外按压、药物、早产儿复苏，以及复苏后的处理等。较前增加了“复苏前的准备”一节，包括“产前咨询、组成团队、检查物品”。1.产前咨询：分娩前要问产科人员4个问题：孕周多少？羊水清吗？预期分娩的新生儿数目？有何高危因素？根据这些问题决定配备的人员及准备的复苏物品。2.组成团队：每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医务人员。如果有高危因素，则需要多名医务人员，组建一个完整的复苏团队。复苏团队组建后，先确定团队领导。任何经过正规新生儿复苏技术培训的医务人员都可以作为团队领导。团队领导不但要熟知新生儿复苏流程，而且要有很强的领导能力，但并非是高年资或者行政职务很高者。复苏过程中，团队领导应站在能直接观察和指挥团队成员工作的位置。当团队领导需要集中精力直接参与某一具体操作时，最好把领导工作交给其他有资格的组员，并用清晰的语言告诉大家这一变化，避免混乱。3.检查物品：准备复苏所需要的所有仪器和材料，确保齐全且功能良好。使用复苏器械快速检查表核对器械和设备，见下表。复苏观点的变迁和Apgar评分新生儿窒息：是指由于产前、产时或产后的各种病因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒并导致全身多脏器损害的一种病理生理状况，是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一。•复苏观点的变迁：目前国际上采用的新生儿复苏流程和步骤，基本上都与窒不窒息无关，完全无需先诊断窒息再开始复苏，而是一出生就开始复苏，故应称新生儿复苏而不是新生儿窒息复苏；再者，凡能降低新生儿窒息发生率的事件，必定在窒息发生之前而不是之后，那么既然认同复苏能降低新生儿窒息发生率，就必在窒息之前就已发生（实际上也是），若再习称新生儿窒息复苏似表明复苏仍处在窒息之后，道理上显然就前后相悖，站不住脚了。对Apgar评分诊断价值的质疑：•㈠虽然可识别新生儿有无抑制，但不能区别抑制的病因；•㈡低评分不等同于窒息，低评分的原因可能不是宫内缺氧；•㈢早产儿由于肌张力弱和对刺激反应差，其评分可能低于正常；•㈣没有突出呼吸抑制，把相同的分值赋予了重要性并不相同的5个成分；•㈤1分钟评分与远期预后无明显相关性，5分钟低评分与预后相关性更强；•㈥主要不足之处在于敏感性高而特异性低，常导致窒息诊断扩大化。•Apgar评分可作为评价窒息的严重程度和复苏效果的手段，但不能指导复苏，因为他不能决定何时应开始复苏，也不能对复苏过程提供决策。评分敏感性高而特异性低，脐动脉血气（pH、BE）特异性较高而敏感性较低，两者结合可增加其准确性。单纯评分低但血pH正常，不诊断新生儿窒息，可诊断“低Apgar评分”。但考虑到目前国际、国内疾病诊断编码的现状，对于“低Apgar评分”患儿，目前仍可列入新生儿窒息的诊断。脐血血气目前由于各家纳入对象的标准和数量、采样时间和部位、标本储存时间、肝素化方法等的不同，报道的出生时脐动脉的血气正常范围不完全一致。历史沿用已久的诊断胎儿窘迫的标准是脐动脉血pH＜7.00。ACOG和AAP鉴于绝大部分pH＞7.00的新生儿并无病症，故选择pH＜7.0作为诊断新生儿窒息的阈值。但也有分别采用＜7.05、7.1、7.15、7.2和（或）BE＜-10mmol/L、BE＜-12mmol/L、BE＜-14mmol/L、BE＜-20mmol/L作为阈值者。国内教材多采用pH＜7.20，BE＜-12mmol/L为新生儿酸中毒的标准。•2013年中国新生儿专业委员会提出的新生儿窒息诊断和分度标准建议：•①产前具有可能导致窒息的高危因素；•②1分钟或5分钟评分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；•③脐动脉血pH＜7.15；•④排除其他引起低评分的病因。•以上②-④为必要条件，①为参考指标。•新生儿复苏学组提出关于结合Apgar评分及脐动脉血气分析pH诊断新生儿窒息的具体方案如下：•轻度窒息：评分1分钟≤7分，或5分钟≤7分，伴脐动脉血pH＜7.2.•重度窒息：评分1分钟≤3分，或5分钟≤5分，伴脐动脉血pH＜7.0.•只有轻度窒息和重度窒息，轻中度归为轻度窒息。•新生儿在出生瞬间可能有呼吸，但在1分钟时却出现了呼吸暂停，这种情况的1分钟评分为0分，这种情况尽管少见，但的确有新生儿哭之后发生呼吸暂停，需要刺激或复苏气囊正压通气。新生儿有节律规则且有力的呼吸，但有呻吟、鼻煽或三凹征，往往呼吸频率增快，应评2分。有些医师会因为新生儿有呼吸窘迫而给他们评1分。呼吸的评分标准是把呼吸看成没有、喘息样或节律不规则、强有力且节律规则，而并不涉及呼吸窘迫，只要呼吸规则而有力就给2分，即使有呻吟、三凹征也不应减分。•胎粪污染：•I度为浅绿色，尚清亮；•II度为黄绿色，浑浊；•III度为棕黄色或墨绿色，稠厚。•近年来也有专家认为羊水粪染不都是胎儿窘迫的表现，部分胎儿成熟后，肠道生理性的蠕动或偶尔脐带受压都有可能使胎粪排出。故不能单凭羊水粪染诊断胎儿窘迫，需要综合考虑孕妇其他临床高危因素及监测结果分析。新生儿复苏在ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：1.快速评估（或有无活力评估）和初步复苏；2.正压通气和脉搏血氧饱和度监测；3.气管插管正压通气和胸外按压；4.药物和（或）扩容。•评估-决策-实施的程序在整个复苏过程中不断重复。•评估主要基于以下3个体征：呼吸、心率、脉搏血氧饱和度。•通过评估这三个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中心率对于决定进入下一步骤是最重要的。•快速评估：出生后立即快速评估4项指标。•1.足月吗？•2.羊水清吗？•3.有哭声或呼吸吗？•4.肌张力好吗？•如4项均为“是”，应快速彻底擦干，和母亲皮肤接触，进行常规护理。如有1项为“否”，则需复苏，进行初步复苏。•常规护理：婴儿和母亲在一起；彻底擦干，必要时清理呼吸道；母婴皮肤接触；保温和维持正常体温；处理脐带；继续评估。•初步复苏：1.保温：产房温度25-28℃，足月儿辐射台设置32-34℃，或腹部体表温度36.5℃，早产儿根据其中性温度设置。2.体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。3.吸引：必要时。用吸球或吸管（12F或14F）先口后鼻。过度用力吸引可导致喉痉挛，可刺激迷走神经引起心动过缓，并可延迟自主呼吸出现。应限制吸管的深度和吸引时间（＜10秒），吸引器的负压不超过100mmHg（13.3kPa）。•4.羊水胎粪污染时的处理：2015年美国新生儿复苏指南不再推荐常规气管内吸引胎粪（无论有无活力）。根据我国国情，推荐如下：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：有活力时，继续初步复苏；无活力时，应在20秒内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后尽快开始正压通气。•5.擦干和刺激：彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次易诱发自主呼吸。如仍处于呼吸暂停，需要正压通气。•正压通气：•一、指征：㈠呼吸暂停或喘息样呼吸㈡心率＜100次对有以上指征者，要求在黄金一分钟内实施有效的正压通气。如果新生儿有呼吸，心率＞100次/分，但有呼吸困难或持续发绀，清理气道、脉搏血氧饱和度监测，可常压给氧或持续气道正压通气（CPAP），特别是早产儿。但在持续气道正压通气或常压给氧后，新生儿氧饱和度不能维持在目标值，可以考虑尝试正压通气。二、气囊面罩正压通气：1.压力：通气压力需要20-25cmH2O，少数严重患儿可用2-3次30-40cmH2O压力通气。2.频率：40-60次/分。3.用氧：县级以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪、空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪。正压通气要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。胎龄≥35周的开始用空气，胎龄＜35周的开始空氧混合仪调至21%~30%浓度的氧，流量调节至10L/min。然后根据血氧饱和度逐渐调整氧浓度。胸外按压时给氧浓度要提高到100%。•4.评估心率：计数6秒，乘10。有条件可用3导心电图。•5.判断有效通气：有效的通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快，血氧迅速上升。•6.矫正通气步骤：如达不到有效通气，需做矫正通气步骤，包括：MRSOPA：调整面罩、摆正体位、吸引口鼻、张开口腔、增加压力、考虑替代气道（气管插管或喉罩气道）。矫正通气后，如心率＜100次/分，可进行气管插管或使用喉罩气道。•7.评估及处理：经30秒有效正压通气后，①如有自主呼吸且心率≥100次/分，可逐步减少并停止正压通气，根据血氧饱和度值决定是否常压给氧；②如心率60~99次/min，再评估通气，必要时再做MRSOPA，可考虑气管插管正压通气。③经过30s有效正压通气（胸廓有起伏），心率＜60次/min，再评估通气技术，必要时再做MRSOPA，如心率仍＜60次/min，给予气管插管，增加给氧浓度至100%，开始胸外按压。•8.其他：持续气囊面罩正压通气（＞2分钟）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。胃管插入的长度应等于鼻梁到耳垂然后到剑突与脐的中点。•三、1.自动充气式气囊：连接氧气导管，不用储氧气，供40%氧；用密闭式储氧器，供100%氧；管状储氧器，供90%氧。•2.气流充气式气囊：可提供PEEP。•3.T-组合复苏器：是一种由气流控制、有压力限制的机械装置，能提供恒定的吸气峰压（PIP）及呼气末正压（PEEP）。推荐县及县以上医疗单位使用，预先设定吸气峰压20-25cmH2O、呼气末正压5cmH2O、最大气道压40cmH2O。本装置容易操作，使用灵活，压力输出稳定，操作者不易疲劳。对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。•四、喉镜下经口气管插管；•1.指征：•①需要气管内吸引清除胎粪的；•②气囊面罩正压通气无效或要延长时；•③胸外按压时；•④经气管注入药物时；•⑤需气道给表面活性物质；•⑥特殊情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。•2.气管插管整个操作要求在20-30秒内完成。•3.判断气管导管位置的方法：①声带线法：导管声带线与声带水平吻合。②胸骨上切迹摸管法：小指尖垂直置于胸骨上切迹上，当导管在气管内前进时小指尖触摸到管端，则表示管端已达到气管中点。③体重法：体重（g）插入深度（cm）10006-720007-830008-940009-10•4.确定插管成功的方法：•①胸廓起伏对称；•②听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下。•③无胃部扩张；•④呼气时导管内有雾气；•⑤心率、血氧饱和度和新生儿反应好转；•⑥有条件可使用呼出CO2检测器，可快速确定气管导管位置是否正确。•5.喉罩气道：•（1）指征：①新生儿存在口、唇、舌、上腭和颈部的先天性畸形，面罩–气囊难以形成良好的气道密封，或使用喉镜观察喉有困难或不可能时；②面罩气囊正压通气无效及气管插管正压通气不可能或不成功时.•（2）使用喉罩气道的几个限制：①不能用于从气道内吸引分泌物；②如需要压力较高的正压通气，空气可从声门与喉罩之间的空隙中漏出，导致肺通气不充分；③很少有在施行胸外按压时使用喉罩气道的报道，但如气管插管不成功且需要胸外按压时,尝试用喉罩正压通气配合胸外按压是合理的；④当需要气管内给药时，推荐喉罩气道依据尚不充分，因为气管内给药可由喉罩漏进食道而不进入肺；⑤喉罩气道不能用于很小的新生儿，目前最小的喉罩气道用于体重＞2000g的新生儿。许多报告描述喉罩已用于体重1500~2000g早产儿。一些报告已将1号喉罩气道成功用于体重＜1500g的极低出生体重儿。•6.胸外按压：•①指征：有效正压通气30秒后心率＜60次/分。在正压通气同时须进行胸外按压。•②要求：此时应气管插管正压通气配合胸外按压，胸外按压时给氧浓度增加至100%。•③方法：胸外按压的位置为胸骨下1/3（两乳头连线中点下方）。按压深度为胸廓前后径的1/3。有拇指法和双指法。推荐拇指法。•④胸外按压和正压通气的比例：比例为3：1，即90次/分按压和30次/分呼吸。•⑤.胸外按压的时间：研究显示，新生儿的自主循环可能要在胸外按压开始后60s左右恢复，因此，在建立了协调的