腹部切口疝的护理

腹部切口疝的护理主讲人：马琼腹腔镜内分泌外科2012年9月4日•一：病情介绍•二：定义•三：症状•四：术前护理•五：术后护理•六：出院指导•七：护理问题及护理措施主要内容•患者、张国敬、男、72岁，以“腹部术后切口膨隆1年伴进行性增大”为主诉入院，与2012年6月在我院肛肠科行“直肠癌根治术”术后常规化疗，一月后发现术区出现膨隆，逐渐增大，以“腹部巨大切口疝为诊断收入我科，神志清，精神差，睡眠饮食，大小便正常，测T:36.5、P:76次/每分R19次/每分BP158/116mmHG医嘱给予：•患者与在手术室全麻下行“腹壁巨大切口疝无张力修补术”术后医嘱给予：一级护理，禁食水，氧气吸入，心电监护，胃肠减压，左右腹部皮下引流管护理，抗感染、改善循环、抗凝、及抑酸药物应用。术后第三天中午一点，患者出现心率加快，，急查心电图示：房颤伴快速心室率，给予西地兰对症治疗，渐缓解，患者引流液较多，在介入室行“经腔插管消化道造影+引流术，，给予抗炎抑酸对症支持治疗•患者目前的情况，持续面罩吸氧，心电监护示波窦性心动过速，心率在110次/分到180次/分之间、给予西地兰，可达龙，对症支持治疗，血压高给予硝苯地平舍下含化，持续胃肠减压，固定好通畅，切口敷料腹带固定，腹部皮下引流管及尿管均固定好通畅•定义•腹壁切口疝是腹内脏器或组织经腹壁切口突出的疝。•这种疝无真正的疝囊。多见于腹部纵形切口区，尤其是正中切口或腹直肌旁切口。发病率占疝的1.7%左右，很少发生在一期愈合切口。在切口发生感染后，切口疝的发病率明显增高，可达10%到30%•症状腹部切口疝的主要症状是腹壁切口处有肿块出现。肿块通常在站立位或用力时更为明显平卧休息则缩小或消失。较大的切口疝有腹部牵拉感。伴食欲减退、恶心，便秘，腹部隐痛等表现。多数切口疝无完整疝囊，故疝内容物常可以与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝，有时还伴有部分性肠梗阻。•切口疝是如何发生的？•腹部切口疝多见于腹部纵行切口，原因如下。•1．解剖原因除腹直肌外，腹壁各层肌及筋膜、鞘膜等组织的纤维大体上都是横向走行的，纵行切口势必切断这些纤维；在缝合这些组织时，缝线容易在纤维间滑脱；•2．手术操作不当•3．创口愈合不良也是一个重要因素。发生切口愈合不良的原因很多，如切口内血肿形成、剧烈咳嗽、肥胖、老龄、营养不良或某些药物(如皮质激素)。•治疗原则：以手术治疗为主，但对年老体弱和有使腹腔内压力增高的慢性疾患者，可应用弹性腹带防止疝块突出。•1.1术前须详细分析发病原因。如有关病因继续存在，术后可能再复发。此外，肥胖病人须减肥后再手术。•1.2切口疝的手术多为单纯修补缝合，较少做疝成形术。疝成形术不常用，如为巨大的切口疝，腹壁缺损过多而无法缝合时，可置入自体阔筋膜、纺绸或其他合成纤维网修复缺损。•1.3单纯修补缝合术切口疝多无完整的疝囊。分离粘连，回纳疝内容物，切除疝环及其周围的疤痕组织，分层缝合腹壁，不应有张力，有时也可将筋膜重叠缝合加固腹壁。•术前护理•1.护理评估•入院后详细询问病史，全面体格检查•，评估患者心、肝、肺、肾等功能[4]，并了解是否存在糖尿病、高血压病、冠心病等围手术期高危因素。此外，术前了解是否有慢性咳嗽、便秘、排尿困难等导致腹压增高的因素，本组28例患者均存在上述1项或多项高危因素。•2.心理护理•针对多数患者对不可避免的再次手术存在恐惧心理，担心手术能否成功，术后是否再次复发，以及对所用疝修补术补片材料不了解等情况。术前护士多与患者沟通，讲解手术的必要性、手术方法、术后注意事项和术后的复发率等，介绍网片无张力修补术的优点，消除其顾虑，使患者积极主动配合治疗。•3.呼吸系统准备•巨大腹壁切口疝患者由于腹腔的内容物突入疝囊，造成腹腔容量明显降低，当术后疝内容物还纳腹腔后，腹肌、膈肌运动和腹压改变可引起呼吸功能紊乱。为了提高手术的安全性和成功率，减少术后肺部并发症，应加强呼吸功能的训练，向患者说明术前进行呼吸功能训练对手术的意义，以便取得患者的积极配合。•对吸烟者劝其停止吸烟。肺部有感染者，术前予以超声雾化吸入，促进排痰，应用抗生素控制呼吸道感染，改善通气功能。术前1周使用腹带，让疝囊内容物逐渐回纳腹腔，避免术后腹腔体积骤然减少而导致的呼吸困难，同时有利于降低缝合时腹壁的张力。•术前3天开始应用呼吸功能锻炼器进行呼吸功能训练，每次10～15min，每天3～4次。指导患者学会并掌握深呼吸的方法。术后正确的咳嗽、咳痰方法：用双手按压手术切口的两侧向中下方施加压力，深吸气后进行爆破性咳嗽，以减少咳嗽引起的切口疼痛，达到有效排痰，促进肺通气的效果•4.肠道准备•由于巨大腹壁切口疝患者均有手术史，且疝囊内肠管长期存在会形成粘连，手术时有损伤肠管的可能。因此，术前需严格进行肠道准备，以减少术后并发症的发生。此外，充分的肠道准备可以减少术后肠胀气和避免术后早期排便，以避免术后早期腹内压增高，促进补片更好地与组织修复，提高手术成功率，降低复发率。术前要将肠道准备的目的、意义向患者说明，以取得患者的积极配合。遵医嘱术前1天予流质饮食，口服甲硝唑、庆大霉素、甘露醇粉，术前晚、术晨予生理盐水清洁灌肠。•5、对糖尿病患者，为提高手术成功率，需按时遵医嘱给药，口服降糖药者逐步过渡为皮下或静脉用药，密切监测血糖值，将血糖控制在7mmol/L以下后行手术。巨大切口疝修补术术区皮肤准备要求高，须充分进行术前皮肤准备，避免剃破皮肤，因切口一旦发生感染，可导致疝修补术失败。巨大切口疝修补术由于创面大、术程长，术前需预防性应用抗生素，以降低术后感染率。•术后护理•1观察生命体征术后6h严密观察生命体征，尤其是呼吸情况。按全身麻醉常规护理，鼻导管给氧,流量3～5L/min。生命体征稳定后予低斜卧位3～5天，膝部垫小枕，使腹壁松弛，缓解张力,减轻疼痛，以利于伤口愈合。•2呼吸道管理•术后除严密观察血压、脉搏外，呼吸的观察至关重要，须严密观察呼吸频率、幅度及有无呼吸困难。协助患者翻身拍背,鼓励患者正确咳痰和深呼吸，予超声雾化吸入协助排痰，继续进行呼吸功能训练，以促进肺功能的恢复,防止肺不张、肺部感染等并发症。术后3～5天当患者自感能耐受下床时，鼓励患者下床活动，可促进心肺功能以及肠蠕动的恢复。本组均无呼吸困难、肺不张、肺部感染等并发症发生。•3防治切口感染•术后密切观察切口有无红肿及渗血、渗液情况，及时更换被污染敷料，保持切口敷料干燥、清洁。密切观察引流液的性质及量，更换引流袋时严格无菌操作，避免逆行感染。术后继续应用抗生素抗感染2～3天。•4防止腹压增高•术后至少卧床3～5天,避免过早下床活动,继续使用腹带保护2周。对咳嗽明显者，应使用药物治疗，且在患者咳嗽时护士或家属要用双手保护术区。保持大便通畅，肠功能恢复未排便者，可口服蕃泻叶等缓泻剂。导尿管每2～3h开放1次，进行膀胱排尿功能训练。•5血糖监测•密切监测糖尿病患者的血糖，将血糖控制在相对理想的水平，以利于切口的愈合。•6加强营养支持•术后给予禁食，待肠功能完全恢复后才可进食。饮食给予营养丰富、易消化的半流质或软食，补充蛋白质及维生素，促进创口的愈合•出院指导•为使补片与自身组织牢固结合和手术切口的完全愈合,要预防、治疗一切可引起腹内压增高的因素，防止复发。指导患者术后3～6个月内禁止体育运动和体力活动。便秘者采用食疗或药物治疗，保持大便通畅;排尿困难者进行病因治疗;慢性支气管炎者控制炎症、预防感染；减肥，控制体重。指导患者出院后注意观察手术切口愈合情况,如发现切口下方有皮肤隆起,疑有血肿或复发的可能，应及时就诊。••饮食建议：1、禁忌烟、酒、生蒜、芥菜等辛辣食物。•2、术后早期胃肠功能未完全恢复时应尽量少进牛奶、糖类等产气食物，防止引起肠胀气。•3、忌高盐食物。避免由于钠离子在机体潴留可引起血压升高。•4、少吃不带壳的海鲜、笋、芋等容易过敏的“发物”。•5、少吃含化学物质、防腐剂、添加剂的饮料和零食。•6、忌食过酸、过辣、过咸、烟酒等刺激物。•护理问题：1、有压疮的危险或皮肤完整性受损的危险•与术后卧位时间长，肥胖有关••护理措施：定时给予患者翻身•晨间护理时整理好床单位•护理问题：2、气体交换受损与术后痰多有关•护理措施：定时给予患者叩背•雾化吸入••护理问题：3有感染的危险与手术之后炎症有关•护理措施：术后应用消炎药•保持敷料的清洁干燥，•大夫会定时换药•护理问题：4有体温过高的危险与炎症有关•护理措施：给予温水擦浴及冰块物理降温•必要时给予退烧药•护理问题：5、焦虑烦躁与心率血压高及担心术后效果有关•护理措施：做好患者的心理护理•密切观察生命体征变化•如有异常及时报告医师•护理问题：6、腹胀与腹内气体太多有关•护理措施：持续胃肠减压•固定好通畅•护理问题：7、有窒息的危险与痰多有关•护理措施：指导患者有效咳痰的方法•定时给予叩背及雾化吸入•护理问题：8、营养失调：高于机体需要量与肥胖体重过高有关•护理措施：指导患者控制体重•出院后合理饮食及适量活动•ThankYou