收据遗失声明

收据遗失声明限公司：本人/公司（证件号：）因自身原因将贵公司开具的购房收据遗失，收据号为，金额小写￥元（大写），开具内容为，因该收据已遗失，在此本人声明作废并以此遗失声明办理相关业务。日后此收据原件出现，贵公司有权拒绝办理相关业务，由此造成的经济纠纷与贵公司无关，由本人负责。特此声明！声明人签字并按手印：电话：声明日期：注：将收据记账联复印至此页背面