核技术利用辐射事故事件案例剖析综合篇20150104

辐射事故概况一辐照装置事故/事件典型案例二工业γ探伤事故典型案例三四医疗应用事故典型案例内容放射源丢失被盗和测井典型案例五我国核技术利用规模较大。目前，全国核技术利用单位6万多家（其中涉源单位1万多家），在用放射源超过11万枚。涉源事故发生率逐年下降。上世纪末本世纪初，我国辐射事故发生率平均每年每万枚放射源6起以上；近三年每年发生事故不超过10起，事故发生率下降到每年每万枚1起以下。一、辐射事故概况Page3我国辐射事故统计1954-19871988-19982004-2013事故类别事故数量占事故总数百分比事故数量占事故总数百分比事故数量占事故总数百分比人员受超剂量照射18918.6%5717%83.3%放射性物质污染535.2%175%93.7%丢失放射性物质68667.7%25878%22793%其它868.5%////事故总数1014100%332100%244100%Page4Page54%4%辐射事故发生领域事故大部分发生在工业应用领域，近十年发生的辐射事故中工业领域占91%，其次为医疗领域。按应用类型看，发生事故最多的依次是核仪表应用、放射源测井、工业探伤。工业辐照事故后果最严重，1988-1998年间发生事故9起，造成5人死亡，多人急性放射病，经济损失巨大；2004-2013年间发生事故2起，造成3人死亡，多人受照致病。•仪表不足和/或功能不满足要求;•使用人安全培训不够;•急于结束工作（雇员压力);•缺乏安全文化。•未达到制造商推荐维护要求;•设备利用不当;•使用的设备超过设计限值。事故不使用监测仪表设备故障不遵循安全操作规程审管不力缺少安全操作规程人员培训缺少或不足•批准程序;•现场检查;•检查后续行动•工作人员不合格和不按指示办事;•应急程序不完善或不掌握。没有安全大纲•管理不足•缺乏安全文化•缺乏安全文化•监督不够•培训不够辐射事故原因分析二、工业辐照装置事故（事件）典型案例Page8山西亨泽辐照装置超剂量照射致人死亡事故河南杞县辐照装置卡源事件广东番禺辐照装置卡源事件（一）山西亨泽辐照装置超剂量照射致人死亡事故Page9事故概况事故处理事故后果原因分析经验教训事故概况2008年4月11日，山西亨泽辐照科技开发有限公司5名工作人员非法使用监管部门“责令关停”的无安全联锁等有效防护措施的辐照装置进行辐照加工。Page10该5名员工在未确认放射源降到水池贮存位的情况下，进入辐照室进行药材装卸作业约20分钟，后发现吊源钢丝绳紧绷，已发生“人源见面”，5名工作人员受到不同程度超剂量照射。对受照人员进行及时救治。应急工作组监督和协助公司将受照的5名工作人员送医救治，当日下午即刻把5名受照人员由救护车转送中国人民解放军第307医院诊治。事故装置被查封并于2009年完成了放射源送贮和辐照装置退役工作。由山西省监察厅牵头、省环保厅参加的专案组对事故及相关责任人进行调查处理。事故处理Page111、人员超剂量受照情况：经检测分析，5名人员受到的生物剂量分别为14Gy、3.5Gy、2.8Gy、2.2Gy和1Gy。经全力救治，1人于事故发生后63天死于急性肠型放射病，另1人在1.5年后死于放射并发症，其他3人不同程度患急性放射病。2、对伤亡人员家庭造成了沉重的打击和身心上的伤害。3、对行业发展与社会造成较大的影响。4、造成了重大经济损失等后果。事故后果Page12直接原因：1、该公司拒不遵守环保部门的监督执法要求，擅自非法启用已责令关停、存在安全严重隐患的辐照装置。2、工作人员严重违反操作，安全意识淡漠，未进行安全检查，未佩戴个人剂量报警仪，携带不能正常工作的辐射剂量仪进入未降源的辐照室。事故原因分析Page13根本原因：1、该单位领导守法意识及安全观念淡漠，安全文化缺失，制度不健全。片面追求经济利益，暗中启用已责令关停的辐照装置；2、事故装置缺少基本的安全联锁和安全措施，存在严重安全隐患；3、工作人员防护知识和安全意识匮乏，违规操作。事故原因分析Page14Page15辐照装置控制台状况（不起作用），仅有手摇升源装置辐照室内唯一一个紧急降源按钮损坏、无法使用辐照室入口门采用挂锁，迷道内无防人误入联锁1、辐照装置所用的放射源属于高危险源，其设计、建造和使用必须严格遵守相关的法规标准要求，其安全设施和措施必须满足冗余性、多元性、独立性和纵深防御要求。2、辐照装置运营单位应加强守法意识，建立健全辐射安全管理制度，明确安全责任，强化人员培训，完善内部管理。3、绝大部分上世纪90年代以前建造的小型辐照装置，安全措施不符合冗余性、多元性、独立性和纵深防御的要求，应严查事故隐患，加快完成整改或强制退役。经验教训Page16（二）辐照装置卡源事件——1、河南杞县辐照装置卡源事件Page17事件概况事件处理事件后果原因分析2009年6月7日，杞县利民辐照厂在华北核与辐射安全监督站要求限期整改的情况下，突击进行辐照加工，因货物堆码过高，固定措施不到位，货物倒塌后造成放射源护源罩倾斜，放射源不能正常降入贮源水井内，发生了卡源故障。事件概况Page18•6月15日，环保部组织专家组赶到现场指导帮助处理工作。•6月20日，研究决定采用“机器人降源处置”。事件处理Page19•7月10日，网上出现卡源故障“核泄漏”谣言；•7月12日，开封市政府召开第一次新闻发布会。•7月16日，环保部通告卡源属运行事件，没有造成人员伤害和环境影响，放射源处于安全状态。环保部在多家媒体发布“答记者问”，引导舆论和公众，澄清事实。事件处理Page20•7月17日，开封市政府召开第二次新闻发布会。•仍有“辐照厂将在下午3点爆炸、其威力相当于原子弹”的谣言在网上流传，引发杞县居民因恐慌离家出走。Page21李干杰副部长向社会承诺，环保部专家将尽快解决卡源故障。“卡源故障一日不排除，专家组一日不撤除”。•7月18日，经多方宣传劝导，外出群众短时间内陆续返回。•李干杰副部长与河南省政府史济春副省长共同就卡源事件再次做出具体安排，要求“加快处置进度、维护社会稳定”。Page22事件处理•8月24日，新一轮降源工作开始，操控人员从室外操控，将倾斜的护源罩拉起，放射源落到井中。事件原因分析Page23直接原因：（1）业主片面追求经济效益，在限期整改期限前突击进行辐照。（2）违规操作，忽视安全管理。码放货物过高，且堆放方式不合理，加之固定护源罩的铆钉已松动，以致于货物倒塌后，护源罩无法承受重压，受压倾斜使钢丝绳卡住不能正常降源。（3）接受辐照的辣椒粉因受长时间照射，温度过高冒烟、自燃。卡源事件演变为一个公众恐慌事件，是由于网络谣言和不实信息传播，直接引起一些不明真相群众恐慌。根本原因：（1）该辐照装置由业主委托个人设计，设计建造不规范，运行时间较长，设备老化、护源罩固定措施不牢固，检修更新不及时。（2）企业管理人员文化素质较低，安全观念淡漠；缺乏专业技术人员，没有能力应对运营中出现的各类技术问题。（3）公众核与辐射知识匮乏，对辐射极度敏感，导致恐慌情绪蔓延；相关部门早期未及时公开有关信息，给不实言论传播和公众恐慌情绪滋长留下时间。事件原因分析Page24（二）辐照装置卡源事件——2、广东番禺辐照装置卡源事件Page25事件概况事件处理事件后果原因分析•2009年10月12日，广州辐照技术研究开发中心发生货柜门脱落、货物掉出货柜并卡住放射源板导致源板无法降入贮源井中的卡源事件。Page26事件概况、Page27•10月19日，辐照室内货物受照升温引起自燃难以扑灭。辐照室内货物燃尽，屋顶和墙壁水泥大块脱落，室内情况复杂。•10月14日，采取从源板升降钢丝绳等小孔中注水降温，因水量小未实现降温目的。•在辐照室顶打通7个孔，放入摄像头和碘钨灯进行观察；•安装电动悬链轨道小车，并调来3台机器人进入辐照室挂钩排障，清理迷道和辐照室内的货柜等障碍物；•最终通过采取上端挂钩、底部清障、机器人调整源板姿态的方法，于11月28日，被卡源架成功降至贮源水井。•环保部积极推动广东省环保厅及广州市政府定期发布通报，做好公众沟通，本次事件没有引发舆论偏颇、公众恐慌等事件。Page28事件处理3号通道上2号货柜（3-2）表面铝板陈旧需更换，维修人员图省事直接在运行的传送链上对货柜进行维修。且该货柜在装货关门时货柜门销轴没有完全插进销孔中。Page29事件直接原因维修工作还未完成(固定铝板的铆钉有一半已拆除),3-2货柜随传送链进入辐照室后货柜铝板翘起，被2号通道正与其交错反向运动的货柜挂住，最终导致3-2货柜门滑落，货物掉出货柜并共同卡住放射源板，传送链张紧停链，源板无法降入贮源井。（1）因货柜铝板陈旧需更换，对传送链上运转的货柜冒然在运行状态下进行维修。（2）货柜门未完全关好，即进入辐照室进行辐照，且没有关门确认装置或安全程序。Page30直接原因分析(1）不严格落实辐射安全管理制度，严重违反操作规程和设备维修制度。（2）单位运行管理松懈和人员麻痹大意。根本原因分析辐照装置运营单位须严格按照法规标准要求，建立健全辐射安全管理制度，加强辐射安全管理，规范操作和运行。进一步提高辐照装置的固有安全性，规范辐照装置的设计和运营管理工作。建立和培育辐照装置运营单位的核安全文化。加强科普知识宣传，科学引导舆论导向。两起辐照装置卡源事件经验教训Page31三、工业γ探伤事故典型案例——南京γ探伤放射源丢失致人员受照事故Page32事件概况事故处理事故后果原因分析经验教训事故概况Page332014年5月7日，南京市发生一起γ射线工业探伤Ⅱ类铱-192放射源丢失、导致多人受照重大辐射事故。事故概况Page347日凌晨3点，2名探伤人员完成γ射线探伤作业，回收放射源、拆卸输源管和控制缆时发现控制缆无法从探伤机上拆卸下来。为检查放射源是否脱落，一名操作员手持输源管中部，将输源管拖到车间门口处，抖动输源管，未发现源辫；实际上脱落的源辫子在拖动途中已滑落地上。操作人员使用监测仪对探伤机表面测量，发现仪表读数升高便认为源已回收到位。实际上源已脱落遗留在输源管内。2名操作员没进行核实即将探伤机违规带回宿舍。Page35南京γ探伤放射源丢失致人员受照事故王某携带放射源的工作活动范围（8:00-11:30）放射源存放位置王某家（存放47小时）王某父母家（存放19小时）放射源转移路线示意图Page37事故处理Page38事故处理5月10日下午6点，现场应急人员成功将放射源安全收贮到专用屏蔽容器内，并送到江苏省放射性废物库贮存。Page39天津市环保局对该公司处人民币20万元罚款，并吊销辐射安全许可证。事故后果Page401、放射源失控期间周边有80多人活动。2、捡拾源辫子的王某：右侧大腿局部受照剂量较大，全身生物剂量约1.3Gy；右侧大腿皮肤放射性烧伤明显，局部溃烂。3、其他人员均经临床检查未发现症状。4、事故调查处理和人员救治付出了沉重的经济代价。受照后第7天，右侧大腿事故原因分析直接原因：1、操作人员多次违反操作规程，两名工作人员同时进行放射源回收，在源辫子回到贮存位前即动手解除安全闭锁，卸下前导管，导致源辨与钢丝绳脱钩。Page412、操作人员未使用辐射剂量监测仪对探伤机表面剂量进行正确监测和判断，导致放射源遗留在作业现场。3、管理人员接到报告后没有按照运营规程要求将探伤机返回贮存库，而是带出作业区维修。事故原因分析根本原因：1、安全文化缺失，管理人员安全意识和责任意识淡漠，探伤期间现场负责人员擅离职守。2、违法雇用无资质操作人员，不具备专业技能，未经有效合法培训，缺乏安全防护知识，违规操作导致事故发生。3、该公司辐射安全管理规章制度不健全，操作规程不符合法规标准要求，管理松懈。未按法规要求对从业人员进行必要的辐射安全与防护培训，未对探伤设备进行定期维修维护，未落实现场探伤作业的安全管理要求。Page42经验教训Page43γ射线移动探伤单位必须严格按照《关于γ射线探伤装置的辐射安全要求》(环发〔2007〕8号)，明确辐射安全责任，进一步规范操作规程，完善管理制度。γ射线移动探伤单位应加强