卧床患者深静脉血栓形成预防和护理

卧床患者深静脉血栓形成的预防与护理ICU刘玉娥正确观察与评估，保证安全掌握DVT预防和护理流程措施目的加强对DVT及PE的认识142引起对DVT及PE的重视5了解哪些病人易发生DVT3概述下肢深静脉血栓形成（DVT）是临床上常见的周围血管疾病，随着人口老龄化及人们饮食结构的改变，本病的发病率呈逐步上升的趋势。文献报道临床有很多漏诊误诊病例。下肢深静脉血栓形成是指是指深静脉腔内急性非化脓性炎症,血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。多发生在下肢，血栓脱落可以起肺栓塞（PE）合称为静脉血栓栓塞症。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征流行病学其发病率在美国约273000人／年，最新报道是30万到60万静脉血栓栓塞，在心血管疾病中发病率占第3位⋯；有症状的DVT者是两百万/年，无症状者一千万/年，其病死率仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏高危人群：包括久坐职业者、孕妇、下腹以下部位手术者、吸毒者、肿瘤患者、心血管疾病、血液病、结缔组织病者。静脉血栓和肺栓塞以红色血栓为主。沉寂的“杀手”住院患者大约1%死于肺栓塞90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生肺栓塞下肢深静脉血栓形成肢体制动长期卧床活动减少手术创伤感染妊娠产后外科大手术后病因血流缓慢静脉壁损伤血液高凝状态DVT原因1.静脉血流滞缓常见于肢体制动或长期卧床的病人。静脉血流瘀滞，增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁的接触时间，容易引起血栓形成。静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产生涡流，是产生血栓的主要部位。左高于右侧2.静脉壁的损伤（1）化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均不同程度地刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。DVT原因（2）机械性损伤：静脉局部挫伤，撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。（3）感染性损伤：较少见3、血液高凝状态常见于妊娠、产后或术后，创伤，肿瘤，长期服用避孕药等情况。而外科手术和创伤是并发深静脉血栓形成的常见诱因，如骨折等。可由于血小板数增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管内异常凝结形成血栓。血管解剖（为什么左侧高于右侧）左下肢深静脉血栓高于右侧,左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成混合型股青肿、股白肿周围型：血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻血栓位于小腿深V小腿疼痛，肿胀，深压痛，行走加剧，Homans征阳性中央型：髂-股V血栓形成起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅V曲张，髂窝或股三角压痛。临床表现DVT的辅助检查血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影熊卓为因腰椎滑脱行骨科手术，2006年1月31日，手术后的第7天，北大第一医院宣布，熊卓为因发生术后并发症肺栓塞，抢救无效死亡。据王建国介绍，2005年12月，他的妻子熊卓到北大第一医院看病，发现腰椎出现轻度滑脱，北大第一医院医生诊断需要尽快手术。住院后的第二天，熊卓接受了骨科手术。2006年1月31日，北大第一医院宣布，熊卓因为发生术后静血栓，手术取栓导致肺栓塞，抢救无效死亡。2007年10月，王建国将北大第一医院起诉至法院，认为北大第一医院“非法行医”，由于医院的医疗过失造成熊卓的死亡，索赔500万元。现代护理的发展方向——防治结合预防在先加强评估及时处理预防DVT首先：正确评估病人哪些人有发生DVT的危险？危险的程度如何？预防DVT首先正确评估病人：评估对象大手术后各种卧床病人评估内容①询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。②评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状③询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施危险因素DVT的常见高危因素有长期卧床、外科手术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性肿瘤以及凝血因子异常。危险因素由于存在长期卧床、制动、血管损伤和（或）血液高凝状体等因素，ICU患者是发生DVT的高位人群。有研究表明：重症患者转出ICU后仍属于发生DVT的高危人群，究其原因可能与转出ICU后接受DVT预防的比例下降，住院和制动时间较长有关。故所有卧床患者评估发生DVT的风险并进行预防都是极为重要滴。每个人都有发生DVT的可能几种危险因素联合作用就会发生血栓最常见的危险因素是血液淤滞另一种常见的危险就是年龄先天遗传性因素后天获得性因素VTE的护理干预预防早期发现参与治疗评估降低VTE发生率要在悬崖上加固围栏,不要在悬崖下等候急救车。下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表骨科大手术患者VTE的危险分度危险度判断指标低度危险手术时间45’＜40岁无危险因素中度危险手术时间45’40~60岁无危险因素手术时间45’有危险因素手术时间45’＜40岁无危险因素高度危险手术时间45’＞60岁有危险因素手术时间＞45’40~60岁有危险因素极高危骨科大手术重度创伤脊髓损伤手术时间＞45’＞40岁有多项危险因素下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状小腿中部以下水肿病变在腘静脉膝以下水肿疼痛为股浅静脉大腿中部以下水肿为股静脉臀部以下水肿为髂总静脉双侧下肢水肿为下腔静脉二、观察要点——观察是重点1、患肢有无肿胀:最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每班测量比较记录患肢股围。2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。二、观察要点——观察是重点3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。4、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5、肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PE）症状6、相当一部分下肢DVT，若未完全阻塞，可不出现或仅出现轻微的腿部症状，而以PTE为首发或主要表现三、加强宣教提高患者的警惕性讲解DVT的病因及后果讲解引起DVT的危险因素严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂早期活动重要性、指导功能锻炼。冬季保温讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告知四、预防DVT的措施基本预防物理预防药物预防深静脉血栓是可以预防的“深静脉血栓是可以预防的，如果我们提高对公众的教育，增强他们的意识，并敦促所有医疗保健提供商着手采取标准的预防措施，就能降低其严重并发症和危及生命的并发症风险”------BruceEvatt,医学博士，CDC疾病控制中心血液病分会会长。深静脉血栓发生率每减少10%，医疗机构估计能节省5万到7.5万美元，并挽救至少两条鲜活的生命！基本预防物理预防药物预防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧激性药物更要谨慎。3避免脱水4戒烟戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6手术操作轻巧避免静脉内膜损伤7规范下肢止血带的应用8鼓励患者主动活动尽早下床遵医嘱：①足底静脉泵②间歇充气加压装置③梯度压力弹力袜下列情况禁用：①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿②下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞③下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药物、普通肝素UFH慎用止血药绝对禁忌症：相对禁忌症早期功能锻炼——基本预防措施8鼓励患者早期活动尽早下床①被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧a人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分/次，3次/d。b足踝关节旋转运动：30次/组，6组/d，早期功能锻炼——基本预防措施8鼓励患者早期活动尽早下床②主动运动：卧床开始、清醒后或术后6h：a股四头肌等长收缩：50~100次/组，根据病人情况3~4组/d或5~10组/d，双下肢同做。b主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。30次/分c如病情允许可做膝关节伸屈运动。早期功能锻炼——基本预防措施踝关节跖屈背伸，足内外翻组合成的足踝“环转运动”，可使股静脉血流峰速度增加69.3％，平均增加69.1％。物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）物理预防方法低压袜（预防型）1.压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏2.加快血液流速－－血液淤滞物理预防方法物理预防方法间歇性充气加压泵(IPC)改善局部血液流动情况,增强静脉泵和肌肉泵作用,增快静脉血液回流速度,增加血流速度240%，促进前列腺素的释放，刺激纤维蛋白溶解作用，降低血液粘滞度，消除静脉血液的淤滞,从而降低血栓的形成避免血管过度扩张，减少血管壁的损坏合适的压力为足底160mmHg,小腿50mmHg间歇性充气加压泵(IPC)---物理预防方法踝部、小腿、大腿分别为45、40、30mmHg梯度递减压力，准确测量静脉再充盈时间1、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性2、测量部位：髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm几个概念测量股围—几个概念小腿：髌骨下缘10cm下肢周径的测量几个概念3．股四头肌等长收缩：坐位或卧位伸直膝关节，绷大腿肌肉5秒放松2秒为1次或绷10s放松10s为一次。检查锻炼方法是否正确，可将双手放于髌骨两侧并推动髌骨，若髌骨不能活动，则股四头肌坚强有力。4．足踝关节旋转运动：由踝关节屈、内翻、伸、外翻组合而成的踝关节“环转”运动，每个动作维持3s，具体方法为：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝关节旋转运动。药物预防禁忌证近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L肝素诱发血小板减少症（HIT）—禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝对禁忌证药物预防禁忌证既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100×109/L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证五、一般护理---DVT护理措施1、环境：室温22-25°心理护理下肢DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄心中的抑郁，运用科学理论讲解疾病有关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立起良好的护患关系。饮食护理：给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心力衰竭者应给予低盐饮食保持肠道通畅（大便通畅）1-2小时翻身一次保护静脉,尽量避免下肢输液五、DVT护理措施2、体位：急性期患者应绝对卧床10~14天，患肢抬高，高于心脏水平20~30cm（患肢抬高20-30°），待血栓机化粘附于静脉内壁，制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以防栓子脱落引起肺栓塞。★膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流五、DVT护理措施五、DVT护理措施3、观察：每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量股围并记录，以判断疗效。溶栓护理——五、DVT护理措施4、溶栓护理:尿激酶能从栓子表面和栓内同时激活纤溶酶原