烧伤处理及补液

1烧伤定义由热力所引起的组织损伤统称烧伤。常见因素：火焰、热液、热蒸汽、电流、化学（强酸、强碱）、激光、放射线。我们科室碰到病例大部分为热液及热蒸汽导致，化学烧伤很少遇见。今天主要学习我们平时常见病例处理。2烧伤面积计算手掌法伤员五指并拢，其手掌面积约为体表面积的l％，用于散在的小面积烧伤（烧伤皮肤取加法）或特大面积烧伤（健康皮肤取减法）很方便，但欠准确。3中国九分法4部位成人各部位面积（%）小儿各部位面积（%）头额9×1=9（发部3面部3颈部3）9+（12-年龄）双上肢9×2=18（双手5双前臂6双上臂7）9×2躯干9×3=27（腹侧13背侧13会阴1）9×3双下肢9×5+1=46（双臀5双大腿21双小腿13双足7）46-（12-年龄）5简易口诀发部，面，颈，双手，双前，双上臂臀部，双足，双小腿，双大腿；躯干前，躯干后，会阴部三三三，五六七；五七十三二十一；十三十三一。6儿童则因头部面积相对较大，双下肢相对较小，随年龄而变；以12岁作为年龄分界线；在计算面积时，相应加减年龄因素；头颈部=9+（12-年龄）双下肢=46-（12-年龄）7烧伤深度通用三度四分法8Ⅰ°9深度局部体征局部感觉预后Ⅰ°（红斑）仅伤及表皮，生发层健在，局部红肿、干燥，无水疱灼痛感3～5天愈合，脱细屑，不留瘢痕Ⅱ°浅Ⅱ°伤及部分生发层或真皮乳头层，水疱大、壁薄、创面肿胀发红感觉过敏1-2周可愈合，短期内可见痕迹或色素沉着，不留瘢痕Ⅱ°深Ⅱ°伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管感觉迟钝，拔毛试验微痛。3～4周愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。Ⅲ°（焦痂）伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。创面无水疱、蜡白或焦黄，可见树枝状栓赛血管，皮温低消失，拔毛试验易拔出而不感疼痛。伤后2～4周焦痂溶解脱落、形成肉芽创面，面积较大的多需植皮方可愈合。10烧伤严重程度判断及分类依据烧伤的面积、深度、部位、年龄、有无合并伤，伤前的体质强弱，有无内脏器质性疾患等因素综合判断。1、人体部位不同，皮肤厚度不一，同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。2、同一部位的皮肤，因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一，同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。3、烧伤原因不同，临床表现也不尽一致。4、皮肤的隔热作用较大，散热也慢，在一段时间内热力仍可持续渗透，使创面加深。烧伤严重程度分类严重程度成人小儿总面积Ⅲ度烧伤面积总面积Ⅲ度烧伤面积轻10％05％0中11－30％10％5－15％5％重31－50％11－20％16－25％10％特重50％20％25％10％即使成人和小儿烧伤面积未达到重度烧伤面积，但若有下列情况之一者，仍属重度烧伤：1、全身情况较重或已有休克；2、符合伤或中毒；3、中、重度吸入性损伤；4、婴儿头面部烧伤超过5％。创面处理原则Ⅰ0：保持创面清洁，减轻疼痛Ⅱ0浅：防止感染，减轻疼痛，促进愈合Ⅱ0深：防止感染，保存残留的皮肤附件，去除坏死组织,促进痂下愈合。Ⅲ0：保持焦痂完整，干燥，不受压，不受潮，有计划去痂植皮。15烧伤创面处理1.重要性2.清创(1)原则a.伤后6-8h;b.中、小面积烧伤,入院后全身情况良好,立即清创;c.凡大面积烧伤,d.凡伤后24小时入院或有创面感染者,不予清创,换药简单清除;16(2)方法a.简单清创;b.良好的镇痛、镇静下进行,一般给予杜非;c.具体操作过程;d.浅Ⅱ°水泡处理：小水泡，大水泡；e.深Ⅱ°和Ⅲ°创面表皮处理;173.清创后创面的处理,包扎疗法、暴露疗法、半暴露疗法。(1)包扎疗法和暴露疗法创面应根据烧伤部位、深度、面积、气候、物质条件、感染过程等具体情况分别采用包扎疗法，暴露疗法。18包扎疗法、暴露疗法适应症方法优缺点包扎疗法四肢、尤其手、足、躯干浅度、感染不重、中小面积、儿童、精神病患者、气候、条件，转送。浅Ⅱ°可不用或凡、抗生素油纱布；深Ⅱ°、Ⅲ°外用SD-Ag，SD-En，单层5％磺胺米隆或碘伏纱布贴于创面，外用生长因子，速愈平；功能位，指趾尖外露，厚度。保护创面防止污染，免损伤，减轻疼痛，利于创面用药，利于渗液引流，利于创面温、湿度，利于上皮细胞生长，促进愈合，保暖制动，转送；工作繁重、耗材、薄易感染19适应症方法优缺点暴露疗法头、面、颈、臀、肛周、会阴深度烧伤（深Ⅱ°、Ⅲ°混合）大面积烧伤，污染重，有绿脓杆菌，霉菌感染，炎热夏天，成批烧伤，要求：要有一定消毒隔离措施，室温28～32℃,湿度40～60％，不够可用烤箱等。外用以上药物要求：要暴露就要彻底、充分，四肢外展，深Ⅱ°可外涂碘伏，上翻身床。随时用棉签拭干渗液保持干燥。便于观察创面，节约敷料，便于创面干燥结痂，不利于细菌生长，如绿脓，霉菌；缺点：有时可使暴露创面加深，渗液未及时引流，可致痂下感染。20(2)半暴露疗法包扎疗法和暴露疗法之间的过渡阶段,用单层的抗菌素油纱布外贴创面,暴露于空气中。(3)换药a.暴露疗法创面痂分离、溶痂，或发生感染——半暴露（分泌物少）；——换药（分泌物多）；b.半露疗法创面感染,分泌物多——换药。21c.内层敷料是否更换应遵守以下原则：凡成创面紧贴、粘牢并较干燥的内层纱布应予保留，不必更换，若无变化，直至创面愈合，如其中有个别地方有分泌物可开窗换药，相反如创面分泌物多，根据情况换药。224.环形焦痂切开减压a.适应症:环形焦痂并不仅限于外形,而在于内涵：即焦痂不一定要环行，非环行已产生了张力的焦痂也应切开减压，如电烧伤后，不一定时环行，由于深部组织广泛坏死，大量渗液水肿，静脉回流障碍，深筋膜压力高，肌肉坏死，又如热压伤。b.时间:伤后12~24hc.注意事项：一般为肢体两侧，也可正中，切口应足够长超过创面，超过关节（因软组织少易受压）如腕、踝、肘、膝、胸部、颈部、做两侧切口；深度：切开深筋膜或肌膜。创面彻底止血，用碘伏纱布填塞缝合。235.深度烧伤创面的处理深Ⅱ°、Ⅲ°混合度烧伤创面。（1）深Ⅱ°创面的处理：削痂术。a.适应症：深Ⅱ°或混合度烧伤创面。b.关节功能部位、手、足、肘、腕、踝、膝关节，特别是手背。c.小面积深度创面，只要有供皮区，全身情况允许。d.大、中面积，用异体、异种、生物膜覆盖创面，最大限度保护间生态组织，免感染、损伤，促进愈合。24e.时间：休克期后，创面未感染之前，伤后3～5天，如果过早，创面深度、范围判断不清；过晚，痂皮变硬削痂易偏深，因创面有炎症反应或感染，易出血。理想削痂应既彻底削除烧坏组织，又最大限度保留直皮深层皮肤附件。f.削痂后覆盖问题。25（2）Ⅲ°创面的处理：早期切痂植皮术。a.适应症：大、小面积的Ⅲ°，尤其大面积Ⅲ°。b.切痂时机，范围：轻度烧伤、中度烧伤、重度和特重。c.一次切痂面积：每次为20％～30％，如条件具备（技术、血源），一次可40％～50％，力争伤后1周～2周大部或全部切完。26五、全身抗菌素应用（1）中、小面积（2）大面积（3）入院迟，休克严重、休克渡过不平稳，延迟复苏、创面污染重或已有感染者，可尽早使用抗菌素如舒善深，复达欣，君刻单等。六、预防破伤风T.A.T1500Ui.mT.I.G250Ui.m27化学烧伤化学烧伤（chemicalburn)的特点有些化学物质在接触人体后，除立即损伤外，还可继续侵入或被吸收，导致进行性局部损害或全身性中毒。损害程度相关因素：1、化学物质的性质2、剂量3、浓度4、接触时间的长短一般处理原则立即解脱被化学物质浸渍的衣物，连续大量清水冲洗，时间应较长。特应注意眼部与五官的冲洗早期输液量可稍多，加用利尿剂以排出排出毒素物质。已明确为化学毒物致伤者，应选用相应的解毒剂或对抗剂。酸烧伤急救时用大量清水冲洗伤处，随后按一般烧伤处理。此外，有些腐蚀性酸烧伤：如石炭酸，其脱水作用不如上述强酸，但可吸收进入血循环而损害肾。石炭酸不易溶解于水，清水冲洗后，可以70％酒精清洗。又如氢氟酸，其穿透性很强，能溶解脂质，继续向周围和深处侵入，扩大与加深的损害作用明显。立即处理仍为大量清水冲洗，随后用5％一10％葡萄糖酸钙(0．5ml／cm2)加入1％普鲁卡因刨周浸润注射，使残存的氢氟酸化合成氟化钙，可停止其继续扩散与侵人。碱烧伤急救时应大量清水冲洗，冲洗时间更应延长。深度碱烧伤适合早期切痴与植皮。碱烧伤中的生石灰(氢氧化钙)和电石(c2Ca)的烧伤必须在清水冲洗前，先去除伤处的颗粒或粉末，以免加水后产热。磷烧伤急救时应将伤处浸入水中，以隔绝氧气，切忌暴露于空气中，以免继续燃烧。应在水下移除磷粒，用l％硫酸铜涂布，可形成无毒性的磷化铜，便于识别和移除。但必须控制硫酸铜的浓度不超过1％，如浓度过高，反可招致铜中毒。忌用油质敷料，因磷易溶于油脂，而更易吸收；适用3％一5％碳酸氢钠湿敷包扎。深度创面尽早切除与植皮。磷烧伤应特别注意全身中毒问题。烧伤休克及补液属失血浆性低血容量性休克，循环血量和血浆容量下降发生和发展较其它类型的休克来得缓慢。Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积成人在15%，小儿在5%以上者均有发生休克的可能烧伤休克—表现尿量减少：成人30ml/h小儿1ml/(kg·h)心率120次/min,脉搏细数无力口渴烦躁不安恶心呕吐末稍循环不良血压和脉压差的变化:脉压差4kPa血氧饱和度下降休克期输液公式对比第一个24h改进公式既往公式电解质+胶体（1:1）（1.8～2）ml×面积×体重1.5ml×面积×体重水分（5%葡萄糖）3000ml2000ml尿量80-100ml/h30-50ml/h休克期输液公式对比第二个24h改进公式既往公式电解质+胶体1.5ml×面积×体重0.75ml×面积×体重水分（5%葡萄糖）3000ml2000ml尿量80-100ml/h30-50ml/h儿童烧伤补液年龄胶体液、电解质液（1:1）生理需要水量生理需钠量第一个24小时≤2岁ⅡⅢ度面积(%)×体重(kg)×2ml100~150ml/kg2~3mmol/kg＞2岁ⅡⅢ度面积(%)×体重(kg)×1.75ml50~100ml/kg2~3mmol/kg第二个24小时≤2岁ⅡⅢ度面积(%)×体重(kg)×1ml100~150ml/kg2~3mmol/kg＞2岁ⅡⅢ度面积(%)×体重(kg)×0.88ml50~100ml/kg2~3mmol/kg输液安排渗出速率最快的时间段是伤后0.5-2h晶体、胶体、水分循环交替伤后3-4h输入24h量的30%，伤后8h输入总量的60%，符合“早期渗多补多”补液规律输液公式只作参考——随时调整强调“个体化”输液影响因素：体重，面积难以精确不同原因，不同深度同样深度，不同渗出吸入性损伤入院前的复苏时间，速度，入量个体差异