财产保险公司车险业务审计思路与方法

审计与鉴证服务AUDITING & ASSURANCE中国注册会计师 2012.07098随着经济和社会的不断发展，人民生活水平日益提高，机动车辆被广泛用于生产和生活的各个领域。据公安部统计数据显示，截至2010年末全国机动车保有量达2.07亿辆。机动车辆伯广泛使用带来了财产保险公司机动车辆保险业务（以下称车险业务）的大幅攀升，并成为财产保险中的第一大险种。中国保险年鉴数据显示，2010年1-12月我国机动车辆保险保费收入达3004.15亿元，同比增长39.36%，占财产保险公司财产险业务的77.12%。机动车辆保险赔款支出1375.84亿元，同比增长14.59%，占财产保险公司财产险业务赔款支出的78.35%。作为龙头险种，车险效益直接关乎着财产保险公司的生存与发展。因此,强化车险业务审计监督对揭示、防范和化解财产保险公司经营风险有着重要致保险公司面临承担法律责任；投保单复核形同虚设，不严格执行程序等。2.核保。核保是承保的中心环节，日常核保工作程序为：先由出单点复核，主要审核投保单和验车，接着递交业务处理中心核保，如属其权限范围，则及时做出承保与否的批示，如超出其核保权限，则在核保核赔系统内填写核保意见并提交上一级核保人员承保审批。其风险主要来源于审核和验车的执行情况，取决于有关人员是否受利益驱动忽略执行而导致风险控制不严；保险分支机构为降低保险费率，采取不正当竞争方式，如窜用条款、窜用使用性质承保，随意调整新车购置价、车辆初次登记日期、核定载客人数和核定载重量、行驶里程等影响保费计算条件承保，或违反条件使用无赔款优待等。的现实意义。一、车险业务风险分析车险业务流程主要包括承保和理赔两大环节，而财务核算则围绕业务流程开展，其风险主要体现在承保、理赔和财务核算三个方面。（一）承保环节风险车险业务承保环节主要包括投保、核保、单证管理、单证批改、退保等业务流程，相关风险体现在：1.投保。投保业务流程主要包括展业销售、投保单填写、审核验险、录入投保单等一系列业务活动。其风险主要来源于被保险人未履行如实告知义务的逆向选择和道德风险；出单或补录投保单信息错误；补录操作不及时，保户出险不能正当索赔以财产保险公司车险业务审计思路与方法徐晓静付豪THE CHINESE CERTIFIED  PUBLIC ACCOUNTANT2012.07099AUDITING & ASSURANCE审计与鉴证服务3.单证管理。单证管理是保险公司对业务单证的印刷、入库、申请领用、发放、调拨、核销、销毁和结算等各环节进行规范操作的过程。具体包括单证印刷、单证领用、单证销毁。其风险主要来源于部分分支机构私自印刷假保险单，私吞保费，实行账外出单，资金体外循环；单证管理不善，致使信息记录不准确或单证丢失；单证领用后不核销或核销不及时引发贪污挪用保费；销毁单证管理不严导致重新流入市场等。4.单证批改。单证批改是在保险单签发后、保险合同有效期内，因车辆转卖、赠予他人、用途变更以及增降危险程度等原因，经保险双方当事人同意办理变更合同内容的手续。其风险主要来源于以批单形式降低保险费费率、减免保费，如利用不正常批单退费等手段变相降费、滥用费率调节系数；不经被保险人同意而批改保单，从而贪污保费；以虚假批退保费方式支付保险代理手续费等。5.退保。批单退保是承保环节的重要风险点，也是部分保险人员通过退保将保费据为己有以损害保险公司利益的一种手段，一般以财产保险公司个别分支机构整体作案，财务、理赔、承保共同勾结的方式出现。其风险主要来源于一旦出险，贪污者则用退保的保费赔偿出险人损失，如果未出险，退保保费全部归保险人员个人所有。（二）理赔环节风险车险业务理赔环节主要包括接报案理赔受理、查勘和定损、赔偿处理、支付赔款、结案和归档等业务流程，相关风险体现在：1.受理案件。受理案件包括接受报案、出险通知、查核保单信息、安排查勘、立案等一系列业务活动，其风险主要来源于安排查勘，若查勘调度不及时则直接影响现场查勘效果和责任认定。2.现场查勘。其风险主要来源于查勘人员不具备专业胜任能力而导致原因认定支出、代理手续费支出、佣金支出、业务宣传费、业务招待费、提取投资风险准备金、提取坏账准备金、业务管理费等。其风险主要来源于通过未决赔款准备金调节利润，造成偿付能力风险；虚假列支赔款或变相列支手续费，导致综合成本率上升；违规操作损害保险公司和被保险人利益；向被保险人支付赔款后收取返还、非正常退保等不当行为等。二、车险业务审计思路及要点（一）承保环节审计要点1.审查有无违反保险展业规定的问题。一是保险公司及其工作人员委托未取得合法资格的机构或者个人从事保险销售活动给予销售代理费。二是保险兼业代理人以自身车辆投保并收取保险代理手续费。三是党政机关及其职能部门、事业单位和社会团体从事保险代理业务。四是保险兼业代理人为多家保险公司代理保险服务，代理业务范围超出《保险兼业代理许可证》核定的代理险种范围。五是系统外出单等销售假保单行为。2.审查有无违规变更条款费率的问题。(1)通过窜用车辆使用性质、不足额投保、分期付款中减少或免收末期保费等方式变相降低费率。(2)擅自降低经保监会备案的保险费率，如违规使用优惠系数，对车辆用途等不作区分均给予优惠等。(3)通过虚挂应收保费，变相降低费率。(4)擅自设定责任险免赔额，以及擅自扩大承保责任等情况导致上报条款与实际执行不一致，特别应关注政府采购保险竞标等大项目在特定时段可能存在突破条款费率的情况。不清、责任认定不准、查勘结果不准确；查勘人员出于利益驱使故意隐瞒情况等。3.损失鉴定。损失鉴定包括车辆损失确定、人员伤亡费用确定、其他财产确定、施救费和残值确定。其风险主要来源于配件价格风险；责任认定风险；伤残等级认定不准确带来的偿付风险；第三者财产损失鉴定风险等。4.赔款理算。赔款理算是确定赔款金额的过程，是保险赔款前把控风险的重要关口。其风险主要来源于定损、理算不分离导致理算不准的风险；赔款理算中可能与被保险人达不成一致意见而带来理赔风险等。5.核赔。核赔是负责理赔质量的人员在授权范围内按照保险条款及保险公司有关规章制度对赔案进行审核的过程，工作内容是审核单证、核定保险责任和赔付结案。其风险主要来源于核赔、理算等不相容岗位由一人兼任，导致虚假赔案的产生；核赔人员素质不高致使无理拒赔、惜赔、滥赔、超赔甚至人情赔付；缺乏对案件调查的权威和手段，产生诈骗案件；个别保险分支机构制造假赔案等。（三）财务核算风险车险业务财务核算主要包括保费收入和费用支出核算两方面，相关风险体现在：1.保费收入。车险保费收入是财产保险公司在一定时期内收缴的保险费总额，其风险主要来源于净保费入账；撕单埋单；跨年度调节保费收入；收入体外循环，形成小金库、账外账等。2.成本费用。车险成本费用主要包括赔款支出、给付支出和退保金、分保业务中国保险年鉴数据显示，2010年1-12月我国机动车辆保险保费收入达3004.15亿元，同比增长39.36%，占财产保险公司财产险业务的77.12%。机动车辆保险赔款支出1375.84亿元，同比增长14.59%，占财产保险公司财产险业务赔款支出的78.35%。中国注册会计师 2012.071003.审查有无违规批单退保退费或返还保费的问题。(1)通过虚假批单退保退费、虚假满期给付等方式套取资金，并核实资金真实去向。(2)以批单减保的形式将净保费入账，掩盖高额手续费支出，让利于保险中介公司。(3)对保费收入作预收账务处理，之后进行退保退费的涉嫌洗钱行为。(4)采取“暗折”方式招揽客户，即让客户缴纳保单上注明保费的一部分，差额部分作为应收保费集中虚挂在其他保单名下，事后再加以注销。(5)与投保人事先约定，通过不正常退保协助投保单位“化公为私”；或在投保人不知情的情况下退保，将退保资金私存私放等。(6)内部员工和营销员为完成保费任务，购买不具有真实保险需求的自保单、竞赛单和任务单，完成考核任务后出现短期内集中退保的不正常现象。4.审查是否存在违规支付手续费的问题。(1)以假发票套取费用、不据实列支、无赔款返还等方式超规定标准（交强险不得超过4%，商业险由公司统一定不超过8%）支付手续费。(2)保险公司将直接业务作为间接业务，通过中介机构套取手续费，支付对象为不具资格的保险代理人，支付方式未使用转账方式等情况。(3)保险公司及其工作人员在暗中直接或者账外间接给予保险中介机构及其工作人员委托合同约定以外的利益；或者通过保险代理人、保险经纪人给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益的情况。(4)通过虚假批单退保退费方式支付手续费。的约定及被保险人重复保险等情况。(5)通过理赔费用包干的方式向有关代理商返还保费现象。(6)关注理赔中介机构的执业情况，包括保险公估公司是否具有经营资格，是否坚持共同聘请的原则，公估结论是否公允，公估费用支付是否合理等。（三）财务核算环节审计要点1.审查有无保费收入不实的问题。(1)关注信息系统、业务和财务系统是否实现无缝链接，应收保费业务和财务数据是否一致。(2)关注虚构保险标的、签发虚假保单来虚增保费收入问题。(3)以借款充作保费收入，次年再以退保形式还款。(4)通过“撕单”、“埋单”、缮制“阴阳单”等方式截留保费。五是直接坐扣保费，将净保费入账。(6)“滚单入账”现象，即收取保费时不按交款人、保单凭据对应入账，冲减应收保费，而是以业务员甚至团队为单位随意抽取已签保单作为冲减应收保费的入账凭证，造成用后期保费抵交前期应收保费和客户实际缴费情况与公司账面记录不符的问题。(7)注意核实私存私放客户预付保费现象。(8)违反权责发生制原则，利用应收保费调节不同年份之间利润的问题。2.审查是否存在费用支出不实的问题。(1)审查手续费、经营费用等支出是否真实合规，关注以现金支付手续费、向非保险代理机构支付手续费的问题。(2)审查赔款支出是否真实合规，是否存在多列支出套取费用以及通过故意压赔而减少当期赔款支出等问题。(3)虚列理赔费用、截留保费和资产处置收入、虚开发票等方式套取现金设立“小金库”。(4)应付理赔款项是否存在截留和私存私放的问题。(5)核实以防预费、会议费、差旅费等渠道套取现金等问题。（二）理赔环节审计要点重点审查是否存在违规理赔问题。(1)关注出具事故调查报告、医疗证明等证明材料的单位权威性；关注聘请专业人员、机构的资质和出具报告的客观性。(2)分析是否存在虚假理赔的可能性。对接近保险起讫期出险的案件，要仔细核查，出险时是否在保险期限内，出险原因是否属于保险责任，关注理赔依据是否充分；对重大赔案，审议的权限及程序是否合规。(3)关注损失确定范围和标准是否符合有关法律法规的规定，有无提高标准、扩大赔偿范围的情况，有无在赔款中列支不相关费用的情况。(4)关注理算的依据是否充分，是否存在无依据调增赔款金额的情况，理算时是否充分考虑了保单各种限额、免赔额作者单位：重庆市审计局金融审计处投保业务流程主要包括展业销售、投保单填写、审核验险、录入投保单等一系列业务活动。其风险主要来源于被保险人未履行如实告知义务的逆向选择和道德风险；出单或补录投保单信息错误；补录操作不及时，保户出险不能正当索赔以致保险公司面临承担法律责任；投保单复核形同虚设，不严格执行程序等。审计与鉴证服务AUDITING & ASSURANCE