口腔实践中的感染与控制

口腔实践中的感染与控制山东省桓台县人民医院李东柱医疗实践中的感染问题已是当前医学发展中存在的一个重大问题，如何预防和控制医院感染，世界各国正在积极研究和探讨我国卫生部1986年以来将医院感染控制列为医院管理的重要内容，并作为衡量医院管理水平的重要标志。口腔医源性感染及传播口腔疾病的诊疗操作大多数是在口腔内进行，口腔医师的手及治疗器械不可避免地频繁接触患者的唾液和血液，存在受HBV、HIV污染的可能性口腔医院及牙科诊所环境存在着感染的实际危险，所以有关感染控制的管理已成为现代口腔医学实践不可分割的一部分感染控制越来越重要一、口腔医疗中的感染口腔中存在大量的多种微生物，包括细菌、病毒、螺旋体等，这些微生物在一定条件下都可以成为感染的病原菌。在口腔医疗中可能经由接触和空气传播的主要疾病如下：由接触传播的微生物与疾病如下表微生物疾病乙肝病毒病毒性肝炎丙肝病毒病毒性肝炎丁肝病毒病毒性肝炎单纯疱疹病毒Ⅰ型疱疹单纯疱疹病毒Ⅱ型疱疹人类免疫缺陷病毒艾滋病淋球菌淋病梅毒螺旋体梅毒铜绿假单胞杆菌化脓感染金黄色/白色葡萄球菌化脓感染破伤风杆菌破伤风经由空气传播的微生物与疾病微生物疾病水痘病毒水痘麻疹病毒麻疹风疹病毒风疹流行性腮腺炎病毒流行性腮腺炎流感病毒流感腺病毒非特异性呼吸道感染结核分枝杆菌结核化脓性链球菌化脓型感染白色念珠菌念珠菌病（一）艾滋病与HIV感染随着艾滋病和HIV病毒携带者人数的增加，大量HIV病毒携带者将作为感染源进入口腔医院和牙科诊所，而大多数HIV病毒携带者在就诊之前并没有及时检查出来，因此应认识到这个问题的严重性1、流行现状全世界有6000万人感染了艾滋病病毒，其中1/3已被病魔夺去生命目前全世界有4000万艾滋病患者，其中90%在发展中国家，亚洲将成为未来10年内将急剧上升的重点区域中国是未来HIV感染及AIDS病迅速上升的国家之一2、危险人群同性恋及使用静脉注射毒品者是HIV阳性人群中最大的一部分，感染HIV同性恋的比例也迅速增加，还有经母婴途径感染艾滋病3、人类免疫缺陷病毒（HIV）又称艾滋病病毒在多数患者体液中可以发现，传播途径主要经性传播、经血液和母婴传播。在唾液中的浓度较低，唾液对病毒有一定的破坏作用。体外的HIV病毒也容易受到破坏，一般常规用的消毒剂和消毒方法能预防HIV的传播（二）病毒性肝炎是一种常见传染病，主要经由血液、唾液等传播，在口腔医疗实践中易发生交叉感染。1、甲型肝炎病毒（HAV）HAV是一种RNA病毒，对酸或碱抵抗力较强，对热和紫外线敏感，以粪—口传播途径为主，偶见经输血及注射感染者，易在秋冬季流行。为防止交叉感染，应对HAV阳性患者所用的仪器进行严格消毒，应对易感者及口腔科医护人员注射特异性的HAV疫苗4、感染HIV的口腔病损有口腔念珠菌病，口腔毛状粘膜白斑，卡波济肉瘤。这些特征是HIV感染的早期最常见的特征。5、AIDS在口腔临床的传播方式AIDS的传播方式可通过性接触、血液或血液制品及母婴传播在口腔领域，主要有两种：一种是直接传播（通过接触患者的血液、唾液），另一种是间接传播（主要通过污染的器械、飞溅到皮肤或粘膜上的血液或唾液及气雾中的微生物）2、乙型肝炎病毒（HBV）HBV是一种DNA病毒，有很强的抵抗力，能耐受一般浓度的消毒剂，以经血液传播途径为主，吸毒者、同性恋者、经常接受血或血制品的人、医务人员等是HBV感染的危险人群。口腔科医生因患者感染HBV病毒而将其传播给其他病人的机会相对较少3、丙型肝炎病毒（HCV）HCV是一种RNA病毒，用一般化学消毒剂或加热100℃，5分钟可使HCV死亡，血液是重要的传播途径，在口腔医疗实践中，拔牙、洁牙等操作均可引起出血，因此，口腔科医生在牙科操作中要严格控制交叉感染4、丁型肝炎病毒（HDV）HDV是一种RNA病毒，常与HBV同时感染，可经血液、血制品或用染有病毒的注射器材及医疗器具等传播，所以口腔科医生与HDV感染密切相关。5、口腔手术中的乙肝传染问题有可靠的证据表明通常乙肝病毒从患者传播给口腔科医生，而由口腔科医生传播给患者的机会较少，但至少也有10例记载。由于使用乙肝疫苗的原因，美国牙科人员HBV感染率已下降在没有应用乙肝疫苗的国家和地区，口腔卫生及有关人员仍属高危人群。乙肝高危人群有吸毒者，男性同性恋和双性恋，经常接受血或血制品的患者、医务人员等（三）结核早在1931年，曾有报道由于气雾感染，结核发生在口腔科医生比其他职业的人更容易。此后20年，Shaw报告口腔医学生感染结核的人要比其他医学生多。近年来，结核病又在普通人群中有所复活，有明显的上升趋势，是影响健康的重要问题。结核病是一种由结核分枝杆菌引起的常见慢性传染病，全身各脏器组织均可累及，但以肺结核最为多见。结核分枝杆菌主要经空气传播，医生接触开放型结核患者有患病的危险，为了有效地控制感染，应推荐注射抗结核疫苗（四）梅毒梅毒是感染梅毒螺旋体而导致的疾病，原发的硬疮和继发的皮肤病损都可成为感染源，传染源是感染者的血液。在艾滋病患者中梅毒很常见。梅毒螺旋体在体外生存时间短，容易为消毒剂所杀灭，口腔专业人员常因不戴手套通过接触患者口腔内粘膜或口腔周围皮肤及原发和继发梅毒的粘膜病变因创伤或皮肤破裂而导致感染。梅毒分为获得性与先天性两类。获得性梅毒有三期：初期的口腔病变为唇部等硬结、溃疡；二期为粘膜斑晚期常为腭部坏死，溃疡甚至穿孔先天性梅毒可表现为梅毒牙等异常特征二、感染的传播方式与途径感染从一个个体到另一个个体需要三个条件：感染源、传播途径、易感人群口腔医务人员对口腔操作中的感染传播依赖以下4个因素：（1）感染源指病原微生物自然生存、繁殖并排出的场所或宿主感染源可能是致病因的携带者或患有传染性疾病的患者或口腔医务人员（2）传染媒介或载体通过它传播致病因子（3）传播途径如吸入或接种可能发生由呼吸道或针刺注射传播（4）易感宿主对特殊病原体缺乏抵抗力的人，如营养状况差、激素水平高，正在接受的化疗等治疗措施，及糖尿病患者。免疫状态也是影响易感性的重要因素（一）感染源是病原微生物自然生存，繁殖并排出的场所或宿主。口腔临床的感染源包括：（1）急性传染病患者（2）潜伏期感染者（3）已知或未知的病原携带者（二）传播途径1、病原体经医务人员的手传播（1）牙科医生手部已经存在的伤口成为病原微生物的侵入口在日常工作中，牙医常常直接接触患者的唾液、血液，而HIV、HBV都是经血液、唾液传播的，如不戴手套加以防护，病原微生物可经手部伤口入侵机体，导致机体被污染。不戴手套操作对医生和患者都非常危险（2）治疗过程中，污染器械引起的伤口为病原体进入创造了一个途径污染器械刺伤是口腔医务人员面临的主要危险，在任何时候处理污染的针头及尖锐器械时都应十分谨慎（3）口腔技工直接接触许多被唾液、血液污染而未经消毒的印模、模型、义齿等，也有被感染的可能2、空气飞溅传播由高速手机、气水枪、超声波洁牙机形成的飞沫漂浮在空气中，可经呼吸道进入支气管，可传播结核分枝杆菌和流感病毒，因此口腔科医生、助手、保洁员进行治疗时应戴口罩，患者治疗前应漱口，诊断室应有较好的通风。3、诊疗环境污染在牙科操作中，飞溅的食物残屑、飞沫、牙碎片、污染的手和器械、临床废物可以导致诊疗环境的广泛污染，诊室安装高速抽风机可减少飞沫污染（三）易感人群研究表明口腔医务人员反复暴露于血液与唾液较一般人群对某些感染性疾病有较高的发病率，属于感染的高危人群。口腔医务人员被感染主要可能发生于：（1）直接接触受感染的血液及分泌物或感染性病损（2）接触含有感染病源的飞沫微滴（3）接触受污染的没有适当消毒的尖锐器械的边缘感染控制与方法口腔临床感染中常见的感染危险有眼外伤及感染；手部刺伤及感染；高速手机喷雾感染；污染表面可能导致感染的危险控制感染的具体步骤与方法分述如下：一、患者检查与评价口腔医生主要通过检查与评价采集病史来了解和评估口腔患者的健康状态。1、采集病史一般包括过去史、外科情况、住院情况、注射情况、特别是现病史、过敏史等2、社会史鉴别是否为感染性疾病的高危人群：同、异性恋的男性，静脉药物毒品注射者，感染HIV母亲的子女，与感染者接触的异性3、口腔软组织检查对感染性疾病的早期口腔表征进行识别，并对病毒携带者做出诊断。应对口腔的可疑病变进行初级检查，因一些传染病的早期临床表现可能首先出现在口腔，如艾滋病病毒携带者，早期可发现口腔念珠菌病、口腔毛状粘膜白斑、卡波奇肉瘤等口腔病损通过病史询问及临床检查，可以及时发现一些未知感染的携带者，并做出早期诊断，或对已诊断的疾病进行早期治疗二、个人防护口腔医务人员长期受到各种感染因子的威胁，维护他们的健康无论是对医务人员本身还是对患者的个人防护都是十分重要的。除了对预防乙型肝炎病毒等感染做防疫注射外，还必须采用良好的个人防护措施，减少交叉感染。美国职业病防护与卫生管理局将口腔科的工作（包括技工室）按接触传染病菌的可能性和程度划分为三类，并相应地制定出防范的措施和要求，具体划分如下：第一类：从事接触患者的血液、体液和组织的工作第二类：常规工作不接触患者的血液、体液和组织，但有时有可能直接或间接接触第三类：从事工作不接触患者的血液、体液和组织从事第一、二类工作的人员按规定要求，必须戴手套、口罩、眼镜，穿工作服或隔离衣，每治疗完一个患者，必须洗手，工作范围应尽量集中；从事第三类工作的人员一般不需要特别的防护措施（一）个人防护屏障手套、口罩、保护性眼镜和工作服，对从事接触患者血液及血污染唾液的口腔医务人员能起到屏障保护作用1、手套用于牙科的手套主要有乳胶手套、聚乙烯手套、一般公用手套及外科消毒手套。（1）乳胶手套未消毒的乳胶手套主要用于非外科手术的操作，如口腔检查、常规充填术、修复及根管治疗、洁牙、照片、技工室工作等（2）外科消毒手套主要用于外科手术（3）一般公用手套主要为厚橡皮手套，用于清洁、包装器械、处理临床废物及一般的清洁工作（4）聚乙烯手套用于对乳胶手套过敏者使用手套过程中的注意事项：①医用手套是一次性的，应尽可能戴着手套一次完成对患者的所有操作，用完后丢弃；②戴手套并不能取代洗手，戴手套前和脱下手套后必须洗手，使皮肤表面的微生物数量减少至最低水平2、口罩可保护面部不受碎片污染和防止吸入污染的飞沫决定口罩寿命的主要因素之一是材料的吸收率。研究发现戴口罩时间超过20分钟，细菌可因潮湿侵入口罩而成为污染源（1）应该戴口罩的情形①使用高速手机、气水枪、超声波洁牙器时②洗涤污染器械时③消毒表面、使用手机或打磨时④患者或口腔医务人员有呼吸道疾病（2）使用口罩时注意①接待每个患者时都应使用新的口罩②治疗患者时口罩湿润后应立即更换③在手术中不要接触或移动口罩④治疗一结束就应立即摘除口罩3、眼睛的防护在口腔手术中眼睛可能发生伤害或感染，如带菌的碎片、水气枪产生的飞沫，甚至患者的血液及唾液都可能进入术者的眼睛而引发感染，因此口腔科医生应配戴保护性眼镜。防护眼镜应具有配戴舒适，易于清洁消毒、防雾、美观等特点。在有条件的情况下，患者也应配戴防护眼镜，这样既可防止感染的发生，又可防止锐器对眼睛的机械性损伤4、保护性工作服口腔临床操作时，口腔医务人员必须穿工作服，工作服应由合成纤维制成，应每日更换。口腔医务人员在离开诊疗区时应脱下工作服，应提倡穿长袖工作服，戴工作帽，为防止血液、唾液的污染提供有效的屏障5、其他减少感染危险的预防措施如治疗前刷牙，使用0.2%的葡萄糖酸氯已定漱口，使用橡皮障等，橡皮障不仅能隔离唾液，还能进一步减少治疗过程中水滴、飞沫的形成，是一项非常好的预防措施（二）避免刺伤尖锐器械如空针等在应用和处理时必须引起高度重视，避免刺伤，如将针头放回针帽时应避免对位不准，清洗大量锐器时要戴手套，锐器不能用手折断，应用专门器械进行处理。三、无菌术与表面消毒良好的无菌技术与表面消毒取决于高