急性白血病护理查房

急性白血病护理查房指导老师：汇报人：叫我火锅将军体格检查：目录CONTENTS疾病概述病例汇报诊疗过程体格检查护理诊断123456护理措施PART基本概述急性白血病（Acuteleukemia，AL）：是造血干细胞的恶性克隆性疾病特点：骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖，蓄积于骨髓并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等髓外脏器。临床表现：贫血、出血、感染和浸润等征象。发病机制发病机制发病机制急性白血病的FAB分类急性髓系白血病M1急性粒细胞白血病未分化型M2急性粒细胞白血病部分分化型M3急性早幼粒细胞白血病M4急性粒-单核细胞白血病M5急性单核细胞白血病M6红白血病M7急性巨核细胞白血病急性淋巴细胞白血病L1以小细胞为主L2以大细胞为主L3（Burkitt型）以大细胞为主，大小较一致，细胞内有空泡病因接受X线诊断、原子弹爆炸的人群幸存者中，白血病发生率均较正常人群明显增高。电离辐射苯、抗肿瘤药如烷化剂等均可引起白血病，乙双吗啉被证实与急性早幼粒细胞白血病的发病相关，染发、吸烟亦可能与白血病发病相关，特别是急性非淋巴细胞白血。化学因素包括大便不通畅或者长期腹泻。病毒如一种C型逆转录病毒--人类T淋巴细胞病毒-Ⅰ（HTLV-1）可引起成人T细胞白血病遗传因素单卵双生，一个发生白血病，另一个发生白血病的几率为1/5如慢性髓细胞白血病、骨髓增生异常综合征等血液病最终可发展成急性白血病其他血液病主要临床表现常为首发表现，进行性加重缺血缺氧性症状体征：皮肤粘膜苍白实验室特征：正细胞正色素性贫血半数的患者以发热起病机制：肿瘤热：中低热，一般＜38.5℃继发感染发热出血以皮肤粘膜为主，如皮肤淤点、淤斑，鼻衄、牙龈出血；内脏出血可有尿路出血、阴道出血等机制：血小板减少和/或功能障碍凝血机制异常：并发DIC血管壁受侵润出血肝脾淋巴结肿大骨骼和关节骨关节疼痛、胸骨压痛眼部绿色瘤口腔和皮肤牙龈增生、肿胀以M4、M5常见中枢神经系统ALL常见睾丸ALL常见白血病细胞浸润实验室及其他检查1、外周血象白细胞计数多数在（10~40）X10^9/L。白细胞过高或过低者预后较差。2、骨髓象骨髓穿刺检查是急性白血病的必查项目和确诊的主要依据，若原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，则可作出急性白血病的诊断。3、细胞化学主要用于协助形态学鉴别各类白血病4、免疫学检查区别急淋与急非淋区别T细胞和B细胞急淋白血病及其亚型诊断双表型或混合性白血病5、染色体和基因检查白血病常伴有特异性的染色体和基因改变6、其他尿酸：增高；凝血机能检查：DIC；血清尿和尿溶菌酶：增高见于急单白血病；’脑脊液检查：有中枢神经系统白血病脑脊液压力增高，白细胞增多，蛋白增多，糖定量减少，涂片中可找到白血病细胞。治疗要点1、支持治疗(supportingtrentment)防治感染控制出血纠正贫血尿酸性肾病的处理2、化疗(chemotherapy)即诱导缓解和缓解后治疗3、造血干细胞移植PART基本资料•姓名：熊宝山•性别：男•年龄：9岁•住院号：883705•入院诊断:急性淋巴细胞白血病异基因造血干细胞移植上矢状窦非脓性血栓形成•入院日期：2016/11/18简要病史•主诉：确诊急淋3年余，移植后3年，头痛1天•现病史：•患儿3年前因“咳嗽半月，加重伴胸闷、呼吸困难2天”至外院就诊，确诊“急性淋巴细胞白血病（ALL2）（高危型）”。于2013年行化疗、放疗后异基因造血干细胞移植，嵌合体：供者细胞99%。2014.5.5嵌合体报告示供者细胞96,.2%，为预防复发予回输供者淋巴细胞。2016.4患者因“右侧腰部不适”入住我院，腹腔肿块穿刺提示淋巴母细胞淋巴瘤。2016.5.6行化疗。2016.8患者腹腔广泛淋巴结肿大，考虑白血病复发难治，于2016.8.12予VP＋VP-16＋培门冬酰胺酶方案化疗，2016.9.16和11.04予VICP＋培门冬酰胺酶方案化疗。因培门冬酶针联合化疗，血栓形成风险率高，予速碧林预防血栓。11.17，患者出现头痛，不剧，为求进一步治疗，来我院。拟“急性淋巴细胞白血病异基因造血干细胞移植头痛待查”收入院。•患者发病来，神志清，精神好，睡眠好，胃纳欠佳，小便清长，大便黄软，近期体重无明显下降。简要病史否认高血压、糖尿病，冠心病、甲亢、慢性肾病等病史，否认肝炎、结核、伤寒等病史，否认重大外伤史，中毒史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随社会进行。有输血史体格检查一般查体：患者步行入院，神志清，T：36.8℃（耳），P：114次/分，BP：115/66mmHg，R：20次/分，库欣面容，口腔右下第一磨牙有龋齿，皮肤、粘膜无黄染，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率114次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。神经系统无异常。专科查体：皮肤黏膜无苍白，无赭红、黄染、无结膜出血。口腔黏膜无出血、白斑、溃疡，齿龈无出血、肿胀增生，口角无疱疹。咽部无红肿、扁桃体无肿大。胸骨无压痛，四肢活动自如，各关节、肌肉无血肿、下肢无溃疡。指甲正常。睾丸无肿大。托马斯跌倒风险评估：3分；Braden评分：4+4+4+4+3+3=22分；日常生活能力（ADL）-MBI评定：100分；NRS疼痛评分：1分头痛。戈登健康功能形态1.健康管理型态：患者对自身疾病了解不多，但是能够配合治疗及护理工作。2.营养——代谢型态：患者住院前胃纳欠佳，近三个月体重无明显变化。3.排泄型态：日常排便正常。4.睡眠——休息形态：睡眠好。5.活动——运动型态：基本日常生活能自理。6.认知——感知型态：神志清，不了解病情的进展与预后。7.自我概念型态：患者不清楚疾病的愈后与发展。8.角色——关系型态：患者与家人沟通正常。9.性——生殖型态：患者未成年，体健。10.应对——应激型态：出现不适能告知家人。11.价值——信仰型态：患者无宗教信仰。PART诊疗及护理过程10月21-22日11.22：请神经科会诊：建议行头部CT检查了解颅内情况，速碧林抗凝11.28：体温38.5℃，予物理降温（额头冷敷），次日凌晨恢复正常（37.4℃）。11.29：请神经科会诊：建议监测颅内压变化情况，若持续增高，头痛症状持续加重，可加用波立维或全脑血管造影后予局部溶栓处理。患者入院期间先后予那屈肝素钙（速碧林）针、达肝素钠（法安明）针、阿司匹林肠溶片、华法林抗血栓，吉粒芬针升白细胞，凯时改善循环，甘露醇、白蛋白脱水降颅压，美能护肝等对症支持治疗。10月24日0月23日辅助检查时间项目结果2016-11-21MRI上矢状窦及左顶皮静脉血栓形成2016-11-28MRI上矢状窦及左顶皮静脉血栓形成，较2016-11-21MRI片病灶范围明显增大2016-12-7心电图1、窦性心动过速2、PtfV≤-0.03.s3、T波改变2016-12-7MRI上矢状窦血栓，较2016-11-28MRI片略吸收好转实验室检查1.67.872.7912.576.955.13.223.12.542.6602468101214白细胞结果白细胞结果吉粒芬qd吉粒芬st停吉粒芬实验室检查10910296100959285838682020406080100120血红蛋白结果血红蛋白结果实验室检查1156770669891102949388020406080100120140血小板结果血小板结果实验室检查1.170.61.171.231.231.230.91.041.361.2700.20.40.60.811.21.41.6D二聚体结果D二聚体结果体格检查PART护理诊断与贫血有关与大量白血病细胞浸润、坏死/感染有关有关与担心自己疾病有关活动无耐力悲哀感染、出血潜在并发症与颅内静脉血栓形成有关疼痛与家长和孩子缺乏白血病相关知识有关体温过高知识缺乏PART疼痛（11.18）护理目标：患者自述疼痛解除，情绪稳定。护理措施：1.向患者了解疼痛的部位、性质、疼痛持续时间，分析患者出现疼痛的因素。2.遵医嘱采取止痛措施，速碧林抗血栓，甘露醇降颅压等治疗。3.鼓励患者表达自身感受,耐心为患者答疑解惑。4.动态评估患者精神状况、情绪及心理状况，每天对患者进行疼痛评分。护理评价：患者疼痛解除（12.02）活动无耐力（11.18）护理目标：在院基本日常生活无困难。护理措施：1、休息1）患儿需卧床休息，但一般不需绝对卧床，待病情好转后可逐渐增加活动量2）可鼓励患儿进行适度床上活动，如下棋、看动漫等，但应注意安全，同时避免剧烈活动3）引导患儿早睡早起，规律作息2、加强营养1）饮食要多样化，尽量做到色、香、味俱全，以增进食欲2）多食蔬菜水果，补充维生素，保持大便通畅3）注意饮食卫生，食物应清洁、卫生，食具应消毒护理评价：至12月12日，病人血红蛋白82g/L，鼓励适当活动。体温过高（11.28）护理目标：体温恢复正常护理措施：1.维持适宜的室温、湿度，定时开窗通风2.保持床单位清洁干燥，穿着柔软、棉质衣服，汗湿后立即更换3.发热时行物理降温，监测体温的变化护理评价：患者体温恢复正常（11.29）知识缺乏（11.18）护理措施：1、告知患者及家属相关疾病知识、治疗方法。2、告知饮食清淡富含营养及睡眠的重要性3、指导病人注意个人卫生，注意保暖等4、按医嘱用药，不使用对骨髓造血有损害的药物护理目标：了解白血病相关知识、治疗方法，意识到预防感染、出血点重要性。护理评价：至12月12日，病人及家属对白血病知识有所了解,并积极配合治疗。悲哀（11.18）护理目标：患者正确对待疾病，悲观情绪减轻或消失护理措施：1.热情迎接患者，主动介绍主管医生、护士，建立良好的护患关系。2.评估患者精神状况、情绪及心理状况;3.鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使病人积极配合治疗和护理。4.鼓励患者表达自身感受,耐心为患者答疑解惑。护理评价：患者情绪稳定，能配合治疗和护理。（12.12）潜在并发症（11.18）1、观察皮肤、黏膜出血情况，如紫癜、瘀斑、鼻出血、齿龈出血、消化道出血、和血尿等观察有无颅内出血症状。2、严格遵医嘱用量服用华法林。定期门诊随访查血常规、凝血功能等。出血1、保持病室内空气清新，限制探视人数及次数2、医务人员严格无菌操作，戴口罩3、粒细胞绝对值＜0.5×10/L，予保护性隔离4、注意个人卫生，勤漱口，勤洗手，保持肛周皮肤清洁5、加强营养：高蛋白、高维生素、高热量饮食6、观察感染的早期表现感染护理目标：患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。护理评价：患者未发生并发症。（12.12）心律失常阶段小结•患者神志清，精神可，睡眠好，胃纳佳，小便清长，大便黄软，无诉不适，医嘱予出院。出院带药：华法林片2.5mg/合2.5mg口服每天一次。告知注意休息，预防感染和出血。定期门诊随访和维护PICC。•托马斯跌倒风险评估：3分；•Braden评分：4+4+4+4+3+3=22分；•日常生活能力（ADL）-MBI评定：100分；•NRS疼痛评分：0分THANKYOU!感谢聆听欢迎指正