第二节-急性脑血管病病人的护理

贵州省毕节地区卫生学校教案课程名称《内科护理学》授课专业中专护理授课教师讲授课题第九章神经系统疾病病人的护理（2）课型理论教学资源教材、教学大纲、护士资格考试大纲授课时间学生考勤班级日期周次星期节次应到人数实到人数迟到人数纪律教学要求了解：急性脑血管病的概念、分类、病因及治疗原则。熟悉：急性脑血管病人的护理评估内容。掌握：急性脑血管病人的护理措施。教学方法主要教学内容时间分配简述第三节急性脑血管病病人的护理一、疾病概要（一）定义是一组由于脑部血管病变或全身血液循环紊乱所造成的脑组织供血障碍性疾病，又称“中风”，起病急、死亡率高，是中老年人的多发病、常见病。按病变性质可分为出血性脑血管病和缺血性脑血管病两大类。前者包括脑出血、蛛网膜下腔出血；后者包括有短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞。（二）病因1、出血性脑血管病（1）脑出血为脑实质内出血，可发生于大脑半球、脑干、小脑，以内囊处出血最常见。高血压、动脉硬化、血液病、外伤、脑血管畸形等均为出血原因，以高血压动脉硬化所致的脑出血最为常见。（2）蛛网膜下腔出血是指脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔而言。本病最常见的病因是先天性脑动脉瘤、脑部血管畸形、白血病、恶性贫血、再生障碍性贫血等。用力或情绪激动时可致血管破裂。20续页：教学方法主要教学内容时间分配简述举例详述2、缺血性脑血管病（1）短暂性脑缺血发作又称小中风，主要病因是动脉硬化。（2）脑血栓形成动脉硬化、风湿症、红斑性狼疮性动脉炎、结节性动脉周围炎是较常见的病因。（3）脑栓塞颅外其他部位病变如风心病、心肌梗塞、骨折、人工气胸等均可形成栓子，随血流进入颅内动脉。（三）诊断要点1、脑出血一般诊断不难，根据患者有高血压，动脉硬化病史，突然起病，头痛、呕吐、迅速昏迷、大小便失禁、偏瘫和失语等，CT显示出血部位高密度影。2、蛛网膜下腔出血特点为突然头痛、喷射性呕吐，意识障碍病史、脑膜刺激征阳性等典型体征。3、脑血栓形成多于动脉硬化基础上，在安静状态下缓慢起病，逐渐进展，2~3天内达高峰，神志清楚，CT显示低密度影。4、短暂性脑缺血发作常在24小时内恢复正常。5、脑栓塞有迅速起病伴有其他全身疾病如风心病等特点。（四）治疗要点1、出血性脑血管病，以降低颅内压和控制血压为主要措施，同时应用止血药。目前降颅内压的首选药为20%甘露醇。动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血应尽快进行手术治疗。头痛剧烈可给予脱水剂镇静止痛剂，但禁用吗啡。2、缺血性脑血管病以抗凝治疗为主，同时应用血管扩张剂，脑血栓发病6h内可作溶栓治疗。对重症脑血栓急性期，生命体征不稳定时，不宜口服抗眩啶和脑益嗪，虽可扩血管但不利于脑缺血的改善。二、护理（一）护理评估1、健康史询问家族史、生活习惯和起病前有无诱因及前驱症状等。2、身体状况（1）出血性脑血管病的临床表现脑出血多发生在白天，如情绪激动、活动过度、酒后或排便用力时，血压突然急骤升高，致脑血管破裂大量出血而发病，以内囊出血最多见。表现为剧烈头痛、头晕、呕吐（颅内压增高），迅速出现意识障碍。出血越多，意识障碍越重，鼾声呼吸，可伴有抽搐或大小便失禁，同时可有上消化道出血（胃应激性溃疡）。体检：颜面潮红、意识障碍、脉慢而有力，血压可高达26.7kPa（200mmHg）以上，出血常损害内囊而出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲（称为“三偏征”）。当清醒后可检出瘫痪肢体30续页：教学方法主要教学内容时间分配详述举例肌张力减弱、腱反射消失（急性期），数天后瘫痪肢体肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性，多因大量出血致颅内压增高，短期内迅速形成脑疝而死亡。脑桥出血轻者仅有头痛、呕吐，重者表现为出血灶侧周围性面瘫，对侧肢体中枢性瘫痪，称交叉瘫。当出血波及两侧时可出现四肢瘫，瞳孔如针尖样。小脑出血表现为眩晕、呕吐、枕部头痛、眼球震颤、共济失调。蛛网膜下腔出血起病急骤，常在活动中突然发病，表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、脑膜刺激征阳性，一般无肢体瘫痪。（2）缺血性脑血管病的临床表现脑血栓形成多发生于有动脉硬化、糖尿病、高脂血症的中老年人，一般无意识障碍，进展缓慢，常在睡眠或安静休息时由于血压过低、血流减慢、血粘度增加等因素促使血栓形成而发病。起病先有头痛、眩晕、肢体麻木无力及一过性失语或短暂脑缺血发作等前驱症状。常于睡眠中或安静休息时发病，早晨起床时才发现半身肢体瘫痪。颈内动脉系统血管闭塞引起病灶对侧瘫痪，偏身感觉障碍，同侧视觉障碍。椎-基底动脉系统血管闭塞表现为眼震、共济失调、吞咽困难、构音障碍、交叉瘫或四肢瘫。短暂脑缺血发作多为突然起病，持续时间短，可出现偏身感觉障碍、偏瘫或单瘫、单眼失明、眩晕眼震、恶心呕吐等症状。在24h内恢复正常。脑栓塞多发生在静止期或活动后，起病急骤，多无前驱症状为特点。颈内动脉系统阻塞，一般表现为突然失语、偏瘫及局限性抽搐等。椎-基底动脉系统阻塞，常出现眩晕、复视、共济失调、水平眼震及交叉性瘫痪等。3、心理状况焦虑、悲观等消极情绪4、辅助检查（1）CT检查（除蛛网膜下腔出血外）作为急性脑血管病的首选检查项目。脑出血呈高密度影，脑缺血呈低密度影。（2）脑脊液检查脑出血为均匀血性，压力增高，脑缺血时可正常。（二）相关护理诊断1、急性意识障碍2、疼痛3、躯体移动障碍4、生活自理能力缺陷5、便秘6、语言沟通障碍7、有皮肤完整性受损的危险8、有感染的危险9、有废用综合征的危险10、潜在并发症：脑疝、上消化道出血5续页：教学方法主要教学内容时间分配详述（三）护理措施1、维持或稳定患者生命功能，防止颅内再出血及脑疝发生（出血性脑血管病）或进一步改善脑部缺血区的血液供应（缺血性脑血管病）。对神志清醒者做好心理护理，减轻患者焦虑、悲观的情绪。2、密切观察生命体征、意识及瞳孔变化，观察脑出血患者是否有颅内压增高现象，或脑血栓形成患者是否因缺血缺氧致脑水肿，进而颅内压增高的症状。遵医嘱静脉快速滴入甘露醇。3、脑出血病人应绝对卧床休息，发病24~48小时内避免搬动，患者侧卧位，头部稍抬高。蛛网膜下腔出血患者应绝对卧床4周。限制探视，一切护理操作均应轻柔，并头部置冰袋。脑血栓患者采取平卧位，头部禁止使用冰袋及冷敷。严密监测血压，过高过低均应及时通知医生并进行治疗。4、补充营养急性脑出血患者在发病24小时内禁食，24小时后如病情平稳，无颅内压增高症状，无上消化道出血者可行鼻饲流质饮食，并做好鼻饲的护理。根据尿量调整液体及电解质，保持体液及电解质平衡。5、大小便护理6、促进患者肢体功能恢复急性期应绝对卧床休息，每2小时翻身1次，以免局部皮肤受压。瘫痪肢体保持功能位，进行关节按摩及被动运动以免肢体废用，病情稳定后，特别是脑血栓患者的瘫痪肢体在发病一周后就应进行康复期功能训练。7、语言训练在肢体康复的同时应与语言训练同步进行，早期与病人加强非语言沟通，讲病人最关心的问题，使病人有讲话的欲望，指导病人反复发音，然后反复练习听读、强化刺激，直到病人理解为止。再与病人进行语言交流，由简到繁、反复练习、持之以恒，并及时鼓励其进步，增强病人康复的信心。8、健康指导25课后记小结：作业：做课后练习预习：第四节癫痫