第十五章 动脉粥样硬化

动脉粥样硬化一、概述定义：动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）是一种与脂质代谢障碍有关的全身性疾病，其病变特点是血液中的脂质进入动脉管壁并沉积于内膜形成粥样斑块，导致动脉增厚、变硬。动脉硬化与动脉粥样硬化不同，动脉硬化泛指动脉管壁增厚并失去弹性的一类疾病，包括动脉粥样硬化、细动脉硬化和动脉中膜钙化。发病情况：我国的动脉粥样硬化的发生呈上升态势，多见于中老年人，但以40－49岁发展快。动脉粥样硬化是严重危害人类健康的常见疾病。AS是心血管系统疾病中最常见的疾病。AS主要累及大中动脉，基本病变是动脉内膜的脂质沉积，内膜灶状纤维化，粥样斑块形成，致管壁变硬、管腔狭窄，并引起一系列继发性病变，特别是发生在心、脑、肾等器官，引起缺血性改变。我国AS发病率仍呈上升态势：1、地域差异；2、年龄差异；3、性别差异。（一）病因：1．血脂异常即高脂血症，主要是血浆总胆固醇和甘油三脂的增高。血浆脂蛋白分为CM、VLDL、LDL、HDL。CM、VLDL、LDL促进动脉粥样硬化的发生，尤其是SLDL的水平被认为是诊断冠心病的最佳指标。HDL具有很强的抗动脉粥样硬化的作用：(1)HDL能逆向转运胆固醇至肝而被清除(2)防止LDL氧化修饰形成ox-LDL(3)HDL可以使VLDL以残体的形式被清除二﹑病因与发病机制2．高血压高血压病人易发生，且早而严重，好发于血管分叉，弯曲的地方。3．吸烟吸烟可破坏血管壁，诱导SMC增生。4．某些疾病糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征等使LDL升高有关。5．遗传因素冠心病具有家庭聚集现象。约200种基因可能对脂质的摄取、代谢、排泄产生影响。HDL受体基因突变家族性高胆固醇血症6．其他年龄、性别、肥胖、病毒感染、饮食结构等也有一定关系。三、病理变化与病理临床联系（一）基本病变：动脉内膜粥样斑块的形成。好发于大动脉(主动脉）、中动脉（冠状动脉）。病变过程包括：1．脂纹脂纹是AS的早期病变，是一种可逆性改变，最早见于儿童期。泡沫细胞聚集于内膜下而成；肉眼观：在动脉内膜表面可见长短不一的微隆起、黄色的条纹。镜下观：内膜下有大量泡沫细胞、基质及少量炎症细胞浸润。脂纹（fattystreak）肉眼观：点状或条纹状黄色不隆起或微隆起于内膜的病灶。常见于主动脉后壁及其分支出口处。人主动脉内膜动脉开口周围有略隆起的脂质条纹光镜下：病灶处内膜下有大量泡沫细胞聚集。泡沫细胞体积大，圆形或椭圆形，胞质内含有大量小空泡。2．纤维斑块肉眼观：初为灰黄色斑块，突出于内膜表面，后随着表面胶原纤维增多及玻璃样变性而转为瓷白色（蜡滴样，隆起斑块）。镜下观：表层是一层纤维帽，由大量胶原纤维、SMC、蛋白聚糖及弹性纤维构成，胶原纤维可发生玻璃样变性，其下方为不等量的泡沫细胞、SMC、细胞外脂质及炎症细胞等。纤维斑块（fibrousplaque）肉眼观：内膜面散在不规则隆起的斑块，颜色初为浅黄或灰黄色，后因斑块表层胶原纤维的增多及玻璃样变而呈瓷白色。纤维斑块（fibrousplaque）光镜下：①病灶表层为大量胶原纤维、SMC、细胞外基质；②斑块表面为纤维帽（SMC+细胞外基质+胶原纤维）；③深层:脂质+增生SMC、Mφ、泡沫C+基质3．粥样斑块大量泡沫细胞坏死释放脂质，形成脂质池及游离的胆固醇首先形成粥样物，继而形成粥样斑块（粥瘤）。肉眼观：内膜表面明显隆起的灰黄色斑块，可压迫中膜使该处变薄。镜下观：纤维帽深部为染色呈粉红色无定形物质，其内含大量细胞外脂质、坏死物及胆固醇结晶，并可见钙盐沉积。中膜SMC受压萎缩，变薄，外膜毛细血管及纤维组织增生，淋巴细胞浸润。粥样斑块：左侧为纤维帽，中间为胆固醇结晶粥样斑块：泡沫细胞4．复合性病变：即粥样斑块的继发改变，包括：斑块内出血斑块破裂附壁血栓形成钙化动脉瘤形成斑块内出血镜下：斑块内血管破裂，形成血肿，致管腔进一步狭窄大体：斑块内血管破裂，形成血肿，致管腔进一步狭窄冠状动脉粥样硬化伴血栓形成，使管腔完全阻塞血栓形成（镜下）主要动脉的粥样硬化1冠状动脉粥样硬化2主动脉粥样硬化主要以腹主动脉病变为重，可形成动脉瘤，动脉瘤破裂造成致命大出血。3脑动脉粥样硬化病变主要累及基底动脉、大脑中动脉和Willis环。粥样斑块导致动脉管腔狭窄，甚至可因继发改变使管腔闭塞。长期供血不足导致脑实质萎缩。急性供血中断导致脑梗死。如形成脑小动脉瘤，破裂可致脑出血。4肾动脉粥样硬化病变累及肾动脉开口处及主干近端，亦可累及弓形动脉和叶间动脉。粥样斑块造成肾动脉缩窄引起肾血管性高血压。亦可因斑块继发改变造成肾组织梗死，机化后形成较大瘢痕，使肾脏体积缩小，称为动脉粥样硬化性固缩肾。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病是指因冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄，引起心肌缺血、缺氧所致的心脏病，占冠心病绝大多数，所以通常将冠状动脉粥样硬化心脏病简称冠心病，其发病率呈上升趋势，多见于中老年人。冠心病生理始基是冠状动脉粥样硬化，而冠状动脉粥样硬化是动脉粥样硬化(AS)的主要发病部位冠心病的发病基础是冠状动脉粥样硬化，好发于左冠状动脉前降支。其次为右主干、左主干或左旋支、后降支。病变特点：斑块呈多节段性，可融合，病变处内膜呈新月形增厚，管腔狭窄。可按照狭窄程度分级分为4级：I级（≤25%）；II级（26～50%）；III级（51～75%）；Ⅳ级（＞76%）。管腔狭窄Ⅰ级正常冠状动脉管腔狭窄Ⅲ级管腔狭窄Ⅳ级临床冠心病类型包括：心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化、冠状动脉性猝死。一﹑心绞痛是冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量剧增使心肌急剧的暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征。典型特点是胸骨后或心前区阵发性压榨感或紧缩感。可放射至左肩、左臂，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解。发生机制：心肌缺血、缺氧——代谢不全的酸性产物或多肽类物质堆积——刺激心脏局部神经末梢——传至大脑，产生痛觉。心绞痛分类根据引起的原因和疼痛的程度，国际上习惯分为三类:①稳定性心绞痛：又称轻型心绞痛，一般不发作，仅在体力活动过度增加、心肌耗氧量增多时发作。冠状动脉横切面可见斑块阻塞管腔75％；②恶化型劳累性心绞痛：一般由稳定性心绞痛转化而来，是一种进行性加重的心绞痛。临床上颇不稳定，在负荷时、休息时均可发作。光镜下常可见心肌纤维化；③自发型变异性心绞痛：多无明显诱因，常在休息或梦醒时发作。患者冠状动脉明显狭窄，亦可因靠近斑块处动脉痉挛所致。二﹑心肌梗死是冠状动脉供血中断，引起心肌严重而持久的缺血、缺氧所致的心肌坏死。表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛。休息或含服硝酸制剂不缓解，可并发休克、心率失常、心衰，多发于中老年人。心肌梗死病变基础是冠状动脉粥样硬化导致管腔高度狭窄。(1)心内膜下心肌梗死:少见，病变主要累及心室壁内侧1/3的心肌，并波及肉柱及乳头肌，梗死灶常为多发、小梗死灶，梗死区不局限于某一支冠状动脉供血区域，严重者病灶扩大融合形成环状梗死。常有休克、心动过速、不适当的体力活动等作为发病诱因。ECG上一般无病理性Q波。心肌梗死的类型(2)透壁性心肌梗死:也称区域性心肌梗死，多见，病变部位与闭塞的冠状动脉支供血区一致，病灶较大。累及心室壁全层或未累及全层但已深达室壁的2/3。部位：左前降支供血区（左室前壁、心尖部、室间隔前2/3区域）约占50％。其次，25%MI发生于右冠状动脉供血区，此型MI常有相应的一支冠状动脉病变突出，并常有动脉痉挛。MI属贫血性梗死，其形态变化是一个动态演变过程：1）梗死后6h内，肉眼无变化；2）6h后，梗死灶呈苍白色；3）8~9h后呈土黄色，光镜下：心肌纤维早期凝固性坏死、核碎裂、消失，胞质均质红染或不规则粗颗粒状。4）4d后，梗死灶外周出现充血出血带，光镜下：该带内血管充血、出血，有较多N浸润。5）7d～2W，边缘区开始出现肉芽组织，呈红色；6）3W后，肉芽组织开始机化，逐渐形成瘢痕组织。心肌梗死的病理变化心肌梗死（大体标本）心肌梗死：室间隔可见大片心肌梗死，呈浅黄色（），周围是红色的出血反应带（）心肌梗死：左室前壁及室间隔可见大范围心肌梗死（）早期心肌梗死的病理变化早期心肌梗死灶，心肌细胞内肌浆凝聚成红染的团块心肌纤维凝固性坏死、核消失，胞质红染或不规则粗颗粒状，少量中性粒细胞浸润3～4天的心肌梗死：出现充血出血带，镜下可见血管充血、出血，有较多中性粒细胞浸润。心肌纤维肿胀，细胞核消失。1~2W的心肌梗死：上面为残留的正常心肌纤维，下面为大量的巨噬细胞和毛细血管心肌梗死的临床生化检测：心肌缺血坏死后，肌细胞膜通透性增加，肌红蛋白及各种酶均进入血液1）30分钟内，心肌内糖原减少或消失；2）6～12小时，肌红蛋白出现峰值：3）24小时后，GOT、GPT、CPK、LDH达峰值。其中CPK（肌酸磷酸激酶）具有临床诊断意义，对心肌梗死早期诊断具有重要参考价值。（3）合并症：1）心律失常：最常见的早期并发症。2）心力衰竭及休克：比较常见。3）心脏破裂：最严重并发症，约在MI两个月内发生。4）室壁瘤：可继发附壁血栓、乳头肌功能不全、心律失常及左心衰竭。5）急性心包炎和附壁血栓形成。6）乳头肌功能不全。心肌梗死合并症：心脏破裂心肌梗死合并症：室壁瘤LiXuenongPapillarymusclerupture心肌梗死合并症：乳头肌功能不全三﹑心肌纤维化：心肌慢性持续性缺血、缺氧、心肌细胞萎缩或脂肪变性，间质反应性增生的结果。镜下：心肌间质广泛纤维化，形成瘢痕，心肌细胞萎缩，残留的心肌细胞肥大肉眼心脏重量增加，心腔扩张，以左心室明显，临床出现心率失常及心力衰竭四﹑冠状动脉性猝死概念：猝死是指自然发生的、出乎意料的突然死亡。冠状动脉性猝死是心脏性猝死中最常见的一种。较常见，多见于中年人，男女之比为5：1，有两种情况：一是某种诱因所致，如饮酒、劳累等。二是夜间睡眠中发生。主要是由于心肌急性缺血、缺氧造成局部电生理紊乱引起严重的心律失常所致。病史摘要患者，男，62岁，工人。因头痛，心慌1+月，尿少伴神志恍惚、语言不清3天入院。入院前1个多月感头晕、头痛、心慌，伴恶心、呕吐，食欲明显下降，服中药后呕吐停止。入院前3天上述症状加重，同时出现视物模糊，尿少、神志恍惚，反应迟钝，语言不清而急诊入院。体格检查：体温37.3℃，脉博72次/min，呼吸18次/min，血压190/112mmHg，慢性病容，神志恍惚，反应迟钝，答非所问，双瞳孔等大，对光反射不明显，眼底视神经乳头边界不清，视网膜动脉变细，视网膜可见散在片状出血。双肺（－），心尖区第二心音亢进，心电图：左室肥厚，左室侧壁陈旧性梗死。尿：蛋白（++），红细胞（+），颗粒管型1个/高倍，血像：血红蛋白40g/L，白细胞8.6×109/L，肾功：非蛋白氮95mmol/L～190mmol/L（正常14.5mmol～25.0mmol/L），CO2结合力15.7mmol/L（正常20.2mmol～29.2mmol/L）。入院后经一系列降压及对症治疗，病情无好转且进行性加重，出现烦躁不安，尿量减少甚至无尿，于入院后2周呼吸心跳停止。尸检摘要心脏左室壁厚1.8cm，右室壁厚0.6cm，左室侧壁见多个形状不规则灰白色或暗红色区域，直径0.3cm～1.5cm。双肾体积缩小，表面呈细颗粒状，切面肾实质变薄，皮质和髓质分界不清，主动脉明显粥样硬化，以腹主动脉粥样硬化面积最广，左冠状动脉前降支粥样硬化。右冠状动脉粥样硬化，双颈内动脉、脑底动脉、肾动脉、肠系膜动脉等也见粥样硬化斑。大脑明显萎缩，脑回变窄，脑沟增宽。镜下，细小冠状动脉、肾入球动脉，脾中央动脉及脑细小动脉透明变性，肾小球毛细血管丛纤维蛋白性坏死。讨论1．死者生前患哪些疾病？死亡原因是什么？2．临床症状和体征的病理改变基础是什么？一、病理解剖诊断：原发性高血压伴动脉粥样硬化（一）原发性高血压1．全身细动脉透明变性、小动脉硬化；2．双肾高血压性肾固缩；3．高血压性心脏病（二）动脉粥样硬化伴冠心病1．主动脉，颈内动脉，脑底动脉，肾动脉，肠系膜动脉粥样硬化；2．冠状动脉粥样硬化，心肌梗死；3．脑缺血性萎缩；二、死因：肾功能衰