最终单纯胸腰椎骨折的诊疗方案

单纯胸腰椎压缩性或爆裂性骨折的诊疗方案---------中医伤科医院脊柱外科杜志勇郭伟脊柱单纯胸腰椎骨折是指无脊髓、神经损伤的外伤性胸椎或腰椎骨折，多见于T10~L2。为我科常见病种，病残率比较高，常影响患者的工作和生活质量；治疗原则为争取早期复位，恢复脊柱正常序列及稳定性，按骨折一期、二期、三期的中西医结合辩证施治，以利患者尽快恢复。一：诊断一）、诊断标准诊断标准：参照1995国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》中胸腰骨折诊断标准。1诊断依据1.1有明确外伤史。1.2局部肿痛，压痛，畸形，功能障碍，严重者可合并脊髓损伤。1.3X线正、侧、斜位摄片及CT与MRI检查可明确骨折部位及类型。2证候分类2.1椎体压缩性骨折：局部肿痛，压痛，叩击痛，屈曲型骨折可见后突畸形，腰部活动障碍。2.2附件骨折：局部肿痛，压痛，活动障碍。X光斜位片可明确骨折部位及移位情况。2.3胸腰椎骨折、脱位：局部肿痛，隆突，压痛明显，有纵向叩击痛，常伴有脊髓损伤。二）中医辩证分型根据损伤的发展过程，一般分为一期、二期、三期。三期分治方法是以调和疏通气血、生新续损、强筋壮骨为主要目的的，临证时，必须结合病人体质及损伤情况辩证施治。1、一期气滞血瘀一般在伤后1-2周以内，由于气滞血瘀，需消淤退肿，以“下”、“消”法为主；若邪毒入侵可用“清”法；气闭昏厥或瘀血攻心，则用“开”法。2、二期筋骨未续是在伤后3-6周期间，虽损伤症状改善，肿胀瘀阻渐趋消退，疼痛逐步减轻，但瘀阻未尽，仍应以活血化瘀，和营生新，接骨续筋为主，故以“和”、“续”两法为基础。3、三期肝肾两虚为伤后7周以后，瘀肿已消，但筋骨尚未坚实，功能尚未恢复，应以补肝肾、强筋骨，补养气血为主，而筋肉拘挛，风寒湿痹，关节不利者则予以舒筋活络，故三期多用“补”、“舒”两法。二：中医治疗一）内治法1、中医辨证分型治疗1）一期证属气滞血瘀。主要症候：患处肿胀、疼痛明显，活动受限，舌淡红或淡暗，苔薄白，脉弦。治则：活血化瘀，消肿止痛。内服方药：我院脊柱1号方，外敷伤科外敷散。2）二期证属淤血未尽，筋骨未续。主要症候：肿痛渐消，肢体酸痛，活动不利，舌暗，苔薄白，脉弦涩。治则：活血和营，接骨续筋。内服方药：我院接骨方，外敷接骨软膏，并配合我科熏洗方。3）三期证属肝肾不足，气血亏虚。主要症候：肿痛已消，肢体乏力，肌肉瘦削，舌淡苔薄白，脉沉。治则：补肝肾，强筋骨，调养气血。内服方药：我科营养壮骨丸，外敷伤痛宁，适当使用我科熏洗方。二）外治法1、适应症选择1）各类稳定性脊柱胸腰段骨折。2）程度较轻的不稳定骨折不伴有神经损伤者3）X线拍片、CT平扫显示椎体高度丢失1/2，椎管内骨块占位小于30%者4）老年性椎体压缩性骨折者2、复位法禁忌症1）明显腹胀腹痛者2）有颅脑、心、胸、腹部复合伤者3）患者脊椎前、中、后三柱均损伤；继发性椎管狭窄；CHANCE骨折；合并神经损伤者。3、一期治疗方法1）过伸牵引下体位复位：患者俯卧硬板床，双手过肩紧握牵引床，两助手站床尾，向上牵引患者双下肢，直至胸腹部离开床面，使脊柱过伸，整复者手掌按压伤椎棘突，使得患者身躯处于过伸位，以利复位。2）垫枕法:牵引复位之后，患者仰卧硬板床，伤椎为中心下垫软枕，从5cm开始每日增高1-2cm，至15cm，逐渐加厚，使脊柱过伸，伤椎复位。此法也适用于高龄体质较差者同时不能耐受过伸牵引下体味复位者。4、二期治疗方法：1)五点支撑法:患者仰卧在木板床上，用头部、双肘及足跟五点支撑起全身，背部尽力腾空后伸。伤后7-10日可采用此法。2）三点支撑法:在五点支撑法的基础上发展起来，患者双臂置于胸前，用头部、双足支撑用力，使全身腾空后伸。伤后2周可采用此法。3）飞燕点水法:也称“一点法”，患者俯卧上肢后伸，小腿与踝部垫一枕头，使头部和肩部尽量后仰，同时下肢尽量绷直后伸，全身翘起，仅让腹部着床，呈一弧形，俗称“两头翘”。此法要求较高，多在前两种方法锻炼一段时间后再采用。此外5、三期治疗方法：1）配合本科室专用中药局部外熏洗；2）理疗等促进局部损伤经络的修复；3）有条件者可在胸腰段支具三、疗效评估一）胸腰段骨折治疗疗效评价1、骨折疗效评估参照《中医病症诊断疗效标准》中胸腰椎骨折疗效标准分为优、良、差3组。优：椎体高度恢复3/4以上，后凸畸形完全纠正或cobb角5°，疼痛消失，腰部活动功能正常。良：椎体高度恢复2/3=3/4，后凸畸形部分纠正或cobb角=15°，偶有疼痛，劳动诱发轻度疼痛，日常生活、劳动能力部分影响。差：椎体高度恢复=2/3，后凸畸形无纠正或cobb角=15°，静息疼痛，活动加剧，日常生活、劳动能力明显影响。二）胸腰段骨折治疗疗效本院通过对骨折损伤的发展过程，运用中医辨证三期分型与辩证施治并结合我院自2005年以来通过过伸牵引下体位复位及垫枕法对骨折进行复位，疗效确切。主要体现在：1、椎体高度恢复良好：通过上述方法，损伤椎体平均高度由原来的65%增加到85%，cobb角由原来13°减少到8.5°。2、远期疗效良好：远期患者腰背部酸胀疼痛消失或明显减轻，通过应用中医治疗与未使用上述方法之前相比，腰背部疼痛较前明显减少，远期高度维持明显增加，后凸畸形明显减少。3、卧床时间明显缩短：由原来的8周缩短至5-6周，如有条件者在胸腰段支具外固定下可以3周左右下床完成部分生活行动。如：上厕所；吃饭；短时间的坐、立、行走。四、中医治疗难点一）复位高度满意度：对于胸腰椎前缘高度丢失大于1/2以上骨折，经过伸牵引下体位复位及垫枕法及中药外敷、熏洗、内服治疗后，椎体高度仍不能恢复到理想高度。二）中后期复位高度的维持不满意：部分患者复位后高度基本恢复，但中后期拍X线发现高度丢失。导致脊柱生理曲度改变，力线改变，后期继发椎体高度进一步丢失，后凸畸形加重，腰背部疼痛，酸胀甚至神经损伤的出现。五、应对措施为了进一步发挥中医药在治疗胸腰椎骨折的作用，并使得疗效优势得到认可与保持，本科在原有治疗基础之上提出并实施了一下举措：1、微创手术配合体位复位整复1）微创经皮椎体内植骨支撑成形术：适用于中青年胸腰椎骨折患者，因椎体压缩较多，过伸牵引下体位复位后，椎体内遗留较大空腔，易发生椎体高度丢失；可于硬膜外麻醉或全麻下，用经椎弓根空心椎体植骨器（我院研发，专利号200610108291、1）行椎体植骨，维持伤椎的复位高度。2）微创经皮普通椎弓根钉棒系统内固定术：适用于经手法整复失败者。（普通椎弓根钉棒系统微创操作器械由我院研发，正申请专利）。3）经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术适用于高龄、体质较差、椎体压缩严重、骨质疏松症者。患者术后可以1周内下床活动。2、开放手术整复、内固定术：适用于存在神经损伤、脊柱不稳定类型的患者。在应用原有中医药治疗基础之上，对于相应的类型的患者采取以上相应的不同的治疗方案，不仅补充了治疗方法的不足之处，减少后期并发症；而且能够保证各种类型的胸腰椎骨折的近期及远期疗效。同时在以上治疗基础上，建议有条件的患者能够早期使用胸腰段支具外固定保护，这样可以进一步减少患者绝对卧床休息时间至2-3周。临床上取得了满意的效果。西医学脊柱单纯胸腰椎骨折是指无脊髓、神经损伤的外伤性胸椎或腰椎骨折，指椎体纵向高度被“压扁”为主要表现的一种脊柱骨折，也是脊柱骨折中最多见的一种类型。多见于T11~L2。老年人由于骨质疏松的缘故，发生率更高。脊柱骨折分类：〔一]按受力机制分类1．屈曲压缩是最常见的损伤机制例如在前屈腰体位，背部受砸压伤则发生脊柱的屈曲压缩损伤，转者椎体前楔形压缩骨折，重者发生骨折脱位，脊柱前部压缩，后部分离。2．屈曲分离损伤例如安全带损伤，躯干被安全带固定，头颈及上半身向前屈曲，致脊柱损伤，发生骨折或脱位；由于上部并无受压砸力，故为分离损伤。3．垂直压缩如重物砸于头顶或肩部，或高处落下，足或臀部着地，脊柱受垂直方向的压力，致推间盘髓核突人椎体中致椎体发生骨折如爆炸状，故称爆裂骨折。4．旋转及侧屈脊柱由小关节突及椎体等连接，由于小关节的方向不同，侧屈时常伴有旋转、旋转侧屈或前屈可发生单侧关节脱位，常见于颈椎损伤；侧屈可致椎体侧方压缩骨折。5．伸展损伤常发生在颈椎，例如向前摔倒时，头或前额撞击于物体上致颈向后伸展则发生伸展损伤，坐在汽车前座，突然撞车，头面撞于前挡风玻璃上致颈后伸损伤。常无骨折或脱位；有时可见棘突被挤压骨折或椎体前下缘撕裂小骨折片，称泪滴骨折。上述损伤暴力亦可为复合的，如屈曲并垂直压缩，屈曲旋转等。(二)按脊椎损伤的部位如棘突骨折，关节突骨折，横突骨折(由肌肉突然收缩牵拉所致)，椎体骨折及骨折脱位等。[三〕按骨折形态分类为临床最常采用的分类。1．压缩骨折椎体前方压缩骨折，系上位椎间盘压其下方椎体上缘骨折。压缩程度以椎体前线高度占后缘高度的比例计算。分I度轻度压缩1/3，II度中度压缩1/2，III度重度压缩2/3压缩骨折。III度及II度压缩骨折常伴有后方棘韧带断裂。2．爆裂骨折髓核突人椎体致爆裂骨折，其骨折块可向左右前后移位，但主要是向椎管内移位，并常损伤脊髓。骨折向两侧移位，致两侧椎弓根距离加宽。3．Chance骨折骨折线呈水平走行，由椎体前线向后经椎弓根至棘突发生水平骨折或致棘间韧带断裂；常见于安全带损伤，骨折移位不大，脊髓损伤少见。4．骨折脱位椎体骨折可为屈曲压缩或爆裂骨折，其上位椎向前方脱位。在腰椎可发生反向损伤，例如腰背部被横向暴力打击，可发生上位椎向后方脱仿。常伴有脊髓损伤。5．脱位分离屈曲损伤常致脊椎关节脱位而无压缩骨折，多见于颈椎，亦见于腰椎。有单侧及双侧脱位。（四）按脊柱稳定性分类分为稳定性骨折与不稳定性骨折。棘突骨折、横突骨折、单纯压缩骨折属于稳定骨折。按照三柱学说：椎分为前中后三柱，椎体及椎间盘前1/2为前柱，后1/2为中柱，椎弓根后结构为后柱。伴有后柱损伤的爆裂骨折为不稳定性骨折，不伴有后柱损伤的为稳定骨折。所有骨折脱位、压缩骨折伴棘韧带损伤、L4、5峡部骨折均视为不稳定骨折。诊断依据：多有明确的外伤史；胸腰局部肿痛，外观可有后突畸形，局部有压痛及叩击痛，腰部活动不利；伴有骨髓损伤者可有不同程度的运动、感觉及反射功能障碍；X线摄片可明确骨折的类型和程度；CT和MRI检查可明确椎管内情况、脊髓受压及损伤的程度。单纯胸腰段压缩骨折治疗方案：为稳定性骨折，胸11-一L2骨折多见，此段为脊柱骨折发生率最高之部位。1）压缩骨折：较严重的压缩骨折，脊往后弓增加，伤椎及上位椎的棘突较突出。III°压缩常有其与上位椎棘间韧带断裂，触诊此间隙加大且压痛，甚者伴有背伸肌损伤，则该处肿胀压痛。严重者压缩椎体的后上角受压而突入椎管压迫脊髓。X线片、CT测量包括椎体压缩程度、脊椎后弓角及后上角突入椎管之程度。MRI可明确脊髓损伤及椎体、椎间盘损伤程度。①对I°、II°损伤，行快速复位。病人仰卧，于胸腰段置横带向上在床牵引架上悬吊，固定股部于床面．悬吊至肩部离床，半小时后，拍侧位X线片，复位后，打过伸胸腰石膏背心。此种处理常可加重胸腰段骨折致肠蠕动抑制腹胀；优点是复位较好，可达80％，石膏固定背伸肌锻炼2个月后带胸腰段支具起床活动1个月。②对III°骨折或II°伴有棘间韧带断裂的骨折，为防止以后不稳定，后伸的称准为椎体前缘复位达80％，脊椎后弓角消失，固定可选用椎弓根钉设计。2)爆裂骨折：X线片正位可见椎弓根间隙增宽，椎体横径可加宽，侧位断层可见爆裂骨折，CT片可见爆裂骨折、骨片移位情况及椎管内情况。对未合并脊髓损伤者，卧硬板床8周，或石膏背心固定8周后，在胸腰段支具保护下逐步下床活动；对伴有脊髓损伤者，则相应的的手术治疗。本科室远期中医药类技术创新思路：1、进一步开发微创手术配合体位复位整复，包括：1）微创经皮椎体内植骨支撑成形术：适用于中青年胸腰椎骨折患者，用经椎弓根空心椎体植骨器（我院研发，专利号200610108291、1）行椎体植骨，维持伤椎的复位高度。2）微创经皮普通椎弓根钉棒系统内固定术：适用于经手法整复失败者。（普通椎弓根钉棒系统微创操作器械由我院研发，正申请专利）。3）经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术：适用于高龄、体质较差、