中医内科学-03-03中风

中医内科学第三章脑系病症第一节头痛第二节眩晕第三节中风第四节痴呆第五节癫狂第六节痫病学习目的：了解脑的生理功能、病理表现和发病特点，熟悉头痛、眩晕、中风、痴呆等病证的概念、病因、机，掌握脑系病证头痛、眩晕、中风、痴呆、癫狂、痫病的诊断、鉴别诊断和辨证论治。学习要点：外感头痛与内伤头痛的鉴别，头痛的分经用药特点，分证论治；眩晕的概念，无痰不作眩，无虚；不作眩，分证论治；中风的概念，诊断，中经络与中脏腑的鉴别，中经络的分证论治；痴呆的概念，诊断；要点，与郁证的鉴别，分证论治；癫狂概念，分证论治；痫病概念，病机关键，与癫狂、中风、厥证鉴别，分证论治。脑为元神之府、清窍之所。又为髓海，藏而不泻，故称“奇恒之腑”。元神即指人的精神、意识、思维活动。清窍又称脑窍，指人的眼、耳、鼻、口、舌等器官。脑通过经络与五脏相连。脑的病理表现主要是髓海不足、神机失用、清窍失灵、脑脉不通等。脑系病证大致可分为脑体(髓海)、脑用(元神)、脑窍(目、耳、鼻、口、舌)和脑脉(经络)等方面。髓海渐空，神机失用，则未老健忘，甚则痴呆。邪入经络，清窍失灵，则眩晕、脑转、耳鸣、目无所见、舌即难言。风阳夹痰上扰，气血逆乱，直冲犯脑，则为中风。头为诸阳之会，脑脉不通或挛急，则头痛、头风。临床上头痛、眩晕、中风、痴呆、癫狂、痫病属于脑系病证范畴。此外，脑为元神之府与心藏神的功能又密切相关，故某些神志异常的病证须与心藏神的功能失调相参，如痫病、癫狂等。脑系病证的治疗当分虚实，虚者补之，如补肾生髓、健脾养血、养肝潜阳等治法，实者泻之，如息风、化痰、开窍、活血、化瘀、通络、清热等治法，临床上可针对不同病证，辨证施治。第三节中风概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述中风的概念：中风是以猝然昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼喁斜，语言不利为主症的病证。病轻者可无昏仆而仅见口眼喁斜及半身不遂等症状。中风发病突然，变化迅速，与自然界风“善行而数变”的特征相似，故名，又称“卒中”。本病发病率、病死率和致残率高，严重危害中老年人的健康。中风源流有关中风的记述始见于《内经》。对于中风名称有“仆击”、“大厥”、“薄厥”之称谓，对于中风症状有“偏枯”、“身偏不用”、“舌即难言”等描述，并认为本病的发生与饮食不节、情绪失控有关。汉代张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》始有“中风”病名及其专论。对中风的病因病机、诊断和治疗，历代医家论述颇多。从病因学的发展来看，大体分为两个阶段。唐宋以前多以“内虚邪中”立论。如《金匮要略·中风历节病脉证并治》认为中风之病因为络脉空虚，风邪人中，其创立的分证方法对中风病的诊断、治疗、判断病情的轻重和估计预后很有帮助。唐宋以后，特别是金元时期，以“内风”立论，可谓中风病因学说上的一大转折。其中刘河间力主“心火暴甚”，李东垣认为“正气自虚”，朱丹溪主张“湿痰生热”。明代张介宾明确提出“中风非风”说，认为中风乃“内伤积损”所致。李中梓又将中风明确分为闭证和脱证。清代医家叶桂、沈金鳌、尤在泾、王清任等丰富了中风的病因病机，形成了“水不涵木”、“因痰而中”、“肝风内动”、“气虚血瘀”等病因病机理论和比较完整的治疗法则。近代医家张伯龙、张山雷、张锡纯进一步认识到本病的发生主要是肝阳化风、气血上逆、直冲犯脑。目前对中风的诊断、治疗、康复、预防等方面逐步形成较为规范的方法，疗效也有了较大提高。本病与西医学所称的急性脑卒中大体相同，包括急性缺血性脑卒中和出血性脑卒中，均可参考本节辨证论治。知识链接急性缺血性脑卒中的病因学分类美国急性缺血性脑卒中试验(TOAST)亚型分类标准是目前国际上公认的缺血性脑卒中的病因学分类标准。根据该标准提出的大、小血管病变学说在脑梗塞的发病机制研究中占有重要的地位，自1993年公布以来，已得到临床广泛认可。该标准将急性缺血性脑卒中分为五个亚型：(1)大动脉粥样硬化性脑卒中；(2)心源性脑栓塞；(3)小动脉闭塞性卒中(英国牛津郡社区卒中项目(OCSP)分型为“腔隙性脑梗塞”)；(4)其他明确病因所致的脑卒中；(5)不明原因脑卒中。该分型方法结合临床表现、影像学、实验室检查，其研究者内部一致性好，当联合MRI(DWI)和MRA时，其诊断符合率可达到94％，大动脉粥样硬化性脑卒中和小血管病性脑卒中的诊断符合率分另0达至489％牙口100％。(中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组．2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南．中华神经科杂志，2010，43(2)：146—152．)【病因病机】中风的病因与内伤积损、情志过极、饮食不节、体肥痰盛等有关。其基本病机为风阳上扰，气血逆乱，直冲犯脑，致使脑脉痹阻或血溢脑脉之外。(一)病因1．内伤积损明代张介宾《景岳全书·杂证谟·非风》指出中风“本皆内伤积损颓败而然”。年老体虚、久病伤正、恣情声色、劳累过度，损伤五脏气阴，复因将息失宜，致使阴虚阳亢，气血上逆，脑脉瘀滞，上蒙神窍，突发本病。故元·李东垣《医学发明·中风有三》说：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，多有此疾。”2．情志过极七情内伤，肝失条达，气机郁滞，则血瘀脑脉；暴怒伤肝，则肝阳暴张，或心火暴盛，风火相煽，血随气逆，上冲犯脑。凡此种种，均易引起气血逆乱，上扰脑窍而发为中风，尤以暴怒引发本病者最为多见，即《素问·生气通天论》所谓“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。3．饮食不节嗜食肥甘厚味、辛香炙J上尊之物，或饮酒过度，致使脾失健运，聚湿生痰；痰湿生热，热极生风。终致风火痰热内盛，窜犯络脉，上阻清窍。此即近人张山雷所著《中风斟诠·论昏瞀猝仆之中风，无一非内因之风》所谓“肥甘太过，酿痰蕴湿，积热生风，致为暴仆偏枯，猝然而发，如有物击之使仆者，故日仆击，而特著其病源，名以高粱之疾。”4．体肥痰盛体肥之人多痰盛，易致气机郁滞，血瘀脑脉，而发中风，如清代沈金鳌《杂病源流犀烛·中风源流》所云：“肥人多中风……人肥则腠理致密则而多郁滞，气血难以通利，故多卒中也。”5．气虚邪中气血不足，脉络空虚，尤其在气候突变之际，风邪乘虚人中，气血痹阻，或形盛气衰，痰湿素盛，外风引动痰湿，闭阻经络，而致喁僻不遂。此外，环境因素，如寒冷刺激等也是导致中风发病的诱因，即古人所谓中风之“外因”，但临床以“内因”引发者居多。(二)病机中风的基本病机总属阴阳失调，气血逆乱。病理基础为肝肾阴虚。因肝肾之阴下虚，则肝阳易于上亢，复加饮食起居不当，劳累过度，情志刺激或气候骤变等诱因，气血上冲于脑，脑脉痹阻或血溢脑脉之外，神窍闭阻，故猝然昏仆，不省人事。中风病位在脑，涉及心、肝、脾、肾等多个脏腑。其病机概而论之有虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端，在一定条件下相互影响，相互作用。病理性质为本虚标实，上盛下虚。在本为肝肾阴虚，气衰血少；在标为肝阳上亢，风火相煽，瘀血阻滞，痰湿壅盛。急性期以风、火、痰、瘀等标实证候为主，恢复期及后遗症则表现为虚实夹杂或本虚之证，以气虚血瘀、肝肾阴虚为多，亦可见气血不足、阳气虚衰之象，而痰瘀互阻常为中风的基本病机而贯穿于疾病各个阶段。中风急性期由于病位浅深，病情轻重的不同，又有中经络和中脏腑之别。若肝风夹痰，横窜经络，血脉瘀阻，气血不能濡养机体，则见中经络之证，表现为半身不遂，口眼歪斜，无神识昏蒙；若风阳痰火，蒙蔽神窍，气血逆乱，上冲于脑，络损血溢，脑络瘀阻，则见中脏腑重证，猝然昏倒，不省人事。因于痰火瘀热者，为阳闭；因于痰浊瘀阻者，为阴闭。若风阳痰火炽盛，进一步耗灼阴精，阴虚及阳，阴竭阳亡，阴阳离决，则出现脱证，表现为口开目合，手撒肢冷，气息微弱等虚脱证候。恢复期和后遗症期因气血失调，血脉不畅而后留半身不遂，口歪或不语等症，可出现种种变证。如因痰浊内阻、气机郁滞而成郁证，影响肢体、言语功能的康复；如痰蒙清窍，神机失用则可渐发展为痴呆；如风痰瘀血，流窜经络，风阳内动可发为痫证。若调摄不当，阴血亏虚，阴不敛阳，可致复中。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．以突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言语不利、偏身麻木，或不经昏仆而仅以半身不遂、口舌歪斜、言语不利为主症。2．急性起病，发展迅速，与自然界的“风”的特点相似。3．症状和体征持续24小时以上。4．多发于年龄在40岁以上者。MRl、CT、脑脊液、眼底检查等有助于本病的诊断。临床上根据病程长短分为急性期、恢复期和后遗症期。急性期指发病后2周以内，中脏腑可至l个月；恢复期指发病2周至半年以内；后遗症期指发病半年以上。(二)鉴别诊断1．口僻以口眼歪斜、口角流涎，言语不清为主症，常伴外感表证或耳背疼痛，并无半身不遂、口舌歪斜等症。不同年龄均可罹患。2．痫病也有猝然昏仆的见症，但痫病为发作性疾病，猝发仆地，常口中作声，四肢抽搐而口吐白沫，醒后一如常人，无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等表现，发病以青少年居多。中风后遗症期可继发此病证。3．厥证昏仆、不省人事时间一般较短，多伴有面色苍白、四肢逆冷，一般移时苏醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症。4．痉证以四肢抽搐，颈项强直，甚至角弓反张为特征，或见昏迷，但无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症状。“’5．痿证一般起病缓慢，多表现为双下肢痿蹙不用，或四肢肌肉萎缩，痿软无力，与中风之半身不遂不同。【辨证论治】(一)辨证要点1．辨中经络与中脏腑无神识昏蒙者属于中经络，病位较浅，病情较轻；有神识昏蒙者属于中脏腑，病位较深，病情较重。2．辨闭证与脱证中脏腑有闭证和脱证之分。闭证是邪闭于内，多为实证，兼有热象，苔黄腻，舌质偏红，脉数而弦滑，为阳闭；兼有寒象，苔白腻，舌质偏淡，脉缓而沉滑，为阴闭。脱证是阳脱于外，多为虚证。3．辨顺势与逆势中脏腑有顺势和逆势。若神志转清，病情由中脏腑向中经络转化，病势为顺，预后多好。若中经络者，渐进加重出现神志障碍，可发展为中脏腑。属病势逆转，预后较差。起病即中脏腑，或突然神昏、四肢抽搐不已，或背腹骤然灼热而四肢发凉，及至手足厥逆，或见戴阳证及呕血，均属逆象，病情危重，预后不良。(二)治则治法中风急性期，当急则治其标，以祛邪为主，常用平肝息风、清化痰热、化痰通腑、活血通络等治法。中脏腑者，当以醒神开窍为治则。闭证宜清热开窍或化痰开窍，．脱证则回阳固脱。如内闭外脱并存，则醒神开窍与扶正固本兼用。在恢复期及后遗症期，多为虚实夹杂，治宜扶正祛邪，常用育阴息风、益气活血等法。(三)分证论治1．中经络(1)风阳上扰症状：半身不遂，偏身麻木，舌强言謇或不语，或口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。病机析要：肝阳暴张，风阳上扰，血随气逆，血瘀脑脉，故见半身不遂，偏身麻木；风上扰，舌络瘀滞，则舌强言謇或不语，或口舌歪斜；风阳上扰，经脉不利，则头痛眩晕，面红目赤，口苦咽干；心烦，易怒，脉弦为风火上扰之象。治法：清肝泻火，息风潜阳。方药：天麻钩藤饮。常用天麻、钩藤平肝息风；生石决明镇肝潜阳；川牛膝引血下行；黄芩、栀子、夏枯草清肝泻火。伴头晕头痛加菊花、桑叶；心烦易怒加牡丹皮、白芍；便秘加大黄。若见神识恍惚、迷。蒙者，为风火上扰清窍，由中经络向中脏腑转化，可配合灌服牛黄清心丸或安宫牛黄丸以开窍醒神。若风火之邪夹血上逆，可加用生地黄、牡丹皮、赤芍凉血降逆之品以引血下行。(2)风痰入络症状：突然偏身麻木，肌肤不仁，口舌歪斜，言语不利，甚则半身不遂，舌强言謇或不语，头晕，目眩。舌质黯淡，舌苔白腻，脉弦滑。病机分析：肝风夹痰土扰清窍”，流窜经络，脑脉瘀阻，故突然偏身麻木，肌肤不仁，口舌歪斜，甚至半身不遂，言语謇涩或不语；风痰扰动清阳，则头晕目眩；舌黯，苔腻，脉弦滑为肝风夹痰瘀之象。治法：息风化痰，活血通络。方药：半夏白术天麻汤。静甭天麻平觯息风，化痰通络；半夏、茯苓、橘红、甘草燥湿化痰；白术、生姜、大枣健脾化湿。风痰