中医内科学-03-05癫狂

中医内科学第三章脑系病症第一节头痛第二节眩晕第三节中风第四节痴呆第五节癫狂第六节痫病学习目的：了解脑的生理功能、病理表现和发病特点，熟悉头痛、眩晕、中风、痴呆等病证的概念、病因、机，掌握脑系病证头痛、眩晕、中风、痴呆、癫狂、痫病的诊断、鉴别诊断和辨证论治。学习要点：外感头痛与内伤头痛的鉴别，头痛的分经用药特点，分证论治；眩晕的概念，无痰不作眩，无虚；不作眩，分证论治；中风的概念，诊断，中经络与中脏腑的鉴别，中经络的分证论治；痴呆的概念，诊断；要点，与郁证的鉴别，分证论治；癫狂概念，分证论治；痫病概念，病机关键，与癫狂、中风、厥证鉴别，分证论治。脑为元神之府、清窍之所。又为髓海，藏而不泻，故称“奇恒之腑”。元神即指人的精神、意识、思维活动。清窍又称脑窍，指人的眼、耳、鼻、口、舌等器官。脑通过经络与五脏相连。脑的病理表现主要是髓海不足、神机失用、清窍失灵、脑脉不通等。脑系病证大致可分为脑体(髓海)、脑用(元神)、脑窍(目、耳、鼻、口、舌)和脑脉(经络)等方面。髓海渐空，神机失用，则未老健忘，甚则痴呆。邪入经络，清窍失灵，则眩晕、脑转、耳鸣、目无所见、舌即难言。风阳夹痰上扰，气血逆乱，直冲犯脑，则为中风。头为诸阳之会，脑脉不通或挛急，则头痛、头风。临床上头痛、眩晕、中风、痴呆、癫狂、痫病属于脑系病证范畴。此外，脑为元神之府与心藏神的功能又密切相关，故某些神志异常的病证须与心藏神的功能失调相参，如痫病、癫狂等。脑系病证的治疗当分虚实，虚者补之，如补肾生髓、健脾养血、养肝潜阳等治法，实者泻之，如息风、化痰、开窍、活血、化瘀、通络、清热等治法，临床上可针对不同病证，辨证施治。第五节癫狂概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述癫狂的概念：癫狂是精神失常的疾病。癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动为特征；狂病以精神亢奋，狂躁刚暴，喧扰不宁，毁物打骂，动而多怒为特征。癫与狂病在临床上相互联系，故常并称。癫狂源流癫之病名最早见于马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》记载：“数瘼疾。”癫狂病名出自《内经》。该书对本病的症状、病因病机及治疗均有较详细的记载。在症状描述方面，《灵枢·癫狂》提出：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举，目赤，甚作极，已而烦心”，“狂始发，少卧，不饥，自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休”。至于病因病机，《素问．脉要精微论》日：“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。”《素问·脉解》又说：“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也。”《素问·至真要大论》关于“诸躁狂越，皆属于火”，指出了火邪扰心，阴阳失调，神明逆乱而发病。在治疗上，《内经》对于“病怒狂者”，以生铁落饮治疗。《难经》明确提出：“重阳者狂，重阴者癫。”金元时期对癫狂病因病机的认识有较大发展。《河问六书·狂越》认为：“心火旺，肾水衰，乃失志而狂越。”《丹溪心法·癫狂》日：“癫属阴，狂属阳……大率多因痰结于心胸问。”指出癫狂与“痰”的密切关系，并首先提出“痰迷心窍”之说，对于指导临床实践有重要意义，也为后世用吐法治疗本病建立了理论基础。明代王肯堂在《证治准绳·癫狂痫总论》提出癫与狂之不同：“癫者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈”，“狂者病之发时猖狂刚暴，如伤寒阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，或与人语所未尝见之事”。清代王清任《医林改错·痹证有瘀血说》指出“癫狂……乃气血凝滞脑气”，从瘀论治癫狂，对后世学术影响颇大。西医学中精神分裂症、躁狂症、抑郁症等，有癫狂临床特征者，可参照本病辨证施治。【病因病机】癫狂的发生与七情内伤、饮食失节、禀赋不足相关，损及心、脾、肝、肾，导致脏腑功能失调和阴阳失衡，进而产生气滞、痰结、郁火、瘀血，蒙蔽心窍，神明逆乱。(一)病因1．七情内伤多因恼怒郁愤不解，肝失疏泄，胆气不平，心胆失调，心神扰乱；或肝郁不解，气郁痰结，蒙塞心窍；或暴怒不止，引动肝胆木火上升，冲心犯脑，神明无主；或肝气郁结，血行凝滞，气血不能上荣脑髓，神机失用而发病。2．饮食失节饮食不节，嗜食肥甘厚味，脾胃运化失司，聚湿成痰，郁而化火，痰火上扰心神；或痰与气结，上蒙神明，均致神志失常而发病。3．禀赋异常因胎儿先天不足，脏气不平，生后一有所触，遭遇情志刺激，则气机逆乱，阴阳失调，神机失常而发病。癫狂病患者往往有类似的家族史。(二)病机病位主要在心、脑，与肝、脾、肾相关。病理因素以气、痰、火、瘀为主，四者有因果兼杂的关系，且多以气郁为先。肝气郁结，肝失条达，气郁生痰；或心脾气结，郁而生痰，痰气互结，则蒙蔽神机；如气郁化火，炼液为痰，或痰火蓄结阳明，则扰乱神明。病久气滞血瘀，凝滞脑气，又每兼瘀血为患。区别言之，癫与狂的病机各有不同。癫为痰气郁结，蒙蔽神机；狂为痰火上扰，神明失主。但癫病痰气郁而化火，可转化为狂病；狂病日久，郁火宣泄而痰气留结，又可转化癫病。癫病日久则心脾耗伤，气血不足；狂病日久则火盛伤阴，心肾失调。故本病病理性质初起属实，日久可转为虚证或虚实夹杂。本病的转归预后关键在于早期诊断，及时治疗，重视精神调护，避免精神刺激。若失治、误治，或多次复发，则病情往往加重，形神俱坏，难以逆转。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．癫病是以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动为特征；狂病是以精神亢奋，狂躁刚暴，喧扰不宁，毁物打骂，动而多怒为特征。2．有癫狂的家族史。多发于青壮年女性，平紊陛格内向，近期情志不遂，或突遭变故，惊恐而心绪不宁。3．排除药物、中毒、热病原因所致。癫狂目前尚无确切的实验室诊断方法。头颅CT、MRl、脑电图等检查可排除其他相关疾病。(二)鉴别诊断1．郁证两者均与五志过极，七情内伤有关，临床表现有相似之处。然郁证以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有异物等自我感觉异常为主，或悲伤欲哭，数欠伸，像如神灵所作，神志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人。癫狂亦见喜怒无常，多语或不语等症，但一般已失去自我控制力，神明逆乱，神志不清。2．痴呆两者症状表现亦有相似之处，然痴呆以智能低下为突出表现，以神志呆滞，愚笨迟钝为主要证候特征，其部分症状可自制，其基本病机是髓减脑衰或痰瘀痹阻脑脉，神机失用。3．痫病痫病以突然昏仆，不省人事，两目上视，口吐涎沫，四肢抽搐为特征的发作性疾病，与本病不难区别。【辨证论治】(一)辨证要点1．辨癫与狂癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动为特征；狂病以精神亢奋，狂躁刚暴，喧扰不宁，毁物打骂，动而多怒为特征。2．辨虚实初病属实，久病则多虚实夹杂。癫病多为痰气郁结，久延则心脾两虚，气血亏耗。狂病多为痰火壅盛，久延可致阴虚火旺。(二)治则治法癫狂之病总因阴阳失调，治疗以调整阴阳为原则。癫病多责于气与痰，解郁化痰、宁心安神为主要治法，后期应予补气养血；狂病多责于痰火、瘀血，降火、豁痰、化瘀为主要治法，后期应予滋养心肝阴液，兼清虚火。(三)分证论治1．癫病(1)痰气郁结症状：精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时太息，言语无序，或喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，烦而不眠，秽洁不分，不思饮食，大便溏软。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。病机析要：多因思虑太过，所愿不遂，使肝气被郁，脾失健运而生痰浊，痰郁气结，阻蔽神窍，故抑郁，呆滞或语无伦次；痰扰心神，故烦而不眠，或多疑虑；痰浊中阻，故不思饮食，大便溏软。治法：理气解郁，化痰醒神。方药：顺气导痰汤。常用枳实、木香、香附理气解郁；半夏、陈皮、胆南星理气化痰；郁金、石菖蒲化浊开窍、解郁醒神。若神思迷惘，表情呆钝，言语错乱，目瞪不瞬，舌苔白腻，为痰迷心窍，宜理气豁痰，散结宣窍，先以苏合香丸，芳香开窍，继以四七汤加胆南星、郁金、石菖蒲、远志等，以行气化痰；病久痰气郁结，面黯，舌紫，脉沉涩，酌加桃仁、红花、赤芍、泽兰等活血化瘀；气虚痰结者，宜益气健脾，涤痰宣窍，用四君子汤合涤痰汤。若神昏志乱，动手毁物，为火盛欲狂之征，当以狂病论治。(2)心脾两虚症状：神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，言语无序，肢体困乏，纳呆。舌淡，苔薄白，脉沉细无力。病机析要：癫病日久，生化乏源，心神失养，故神思恍惚，魂梦颠倒，善悲欲哭；脾失健运，故纳呆，肢体困乏；血少气衰，血不养心，故心悸易惊。治法：健脾益气，养心安神。方药：养心汤。常用人参、黄芪、炙甘草健脾益气；茯苓醒脾化湿；当归、川芎养心补血；远志、柏子仁、酸枣仁、五味子宁心安神；肉桂引药人心。心气耗伤，营血内亏，悲伤欲哭，加甘麦大枣汤；气阴两虚加太子参、麦冬；神气恍惚，心悸易惊，加龙骨、磁石重镇安神；病久脾肾阳虚，反应及动作迟钝，嗜卧，四肢欠温，面色苍白，舌淡，脉沉细，酌加附子、巴戟天、仙茅、淫羊藿等温补。肾阳。2．狂病(1)痰火扰神症状：起病先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突发狂乱无知，骂詈号叫，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力逾常，不食不眠，渴喜冷饮，便秘溲赤。舌质红绛，苔多黄腻或黄燥而垢，脉弦滑数。病机析要：五志化火，鼓动阳明痰热，痰随火升，痰热上扰清窍，故见性情急躁，头痛失眠；阳明独盛，扰乱心神，神明昏乱，则突然狂暴无知，言语错乱，骂詈不避亲疏，毁物打人；热盛于内，故渴喜冷饮，便秘溲赤。治法：清心泻火，涤痰醒神。方药：生铁落饮。常用生铁落镇心宁神；钩藤、连翘清泄心肝实火；胆南星、贝母、橘红、竹茹清涤痰浊；石菖蒲、远志、茯神宣窍安神；玄参、天冬、麦冬、丹参养阴活血，以防火热伤阴之弊。痰火壅盛，舌苔黄垢腻，加礞石滚痰丸逐痰泻火，再用安宫牛黄丸清心开窍；阳明腑热，大便燥结，舌苔黄燥，脉实大者，可暂用小承气汤，以荡涤秽浊，清泄胃肠实火；若神志渐清，痰热未尽，心烦不寐者，可用温胆汤合朱砂安神丸主之，以化痰安神。(2)火盛阴伤症状：狂病久延，时作时止，势已较缓，妄言妄为，呼之已能自制，但有疲惫之象，寝不安寐，烦躁不眠，形瘦，面红而秽，口干，大便干结。舌尖红无苔，有剥裂，脉细数。病机析要：狂乱躁动日久心肝郁火，或阳明腑热久羁，耗津伤液，必致气阴两虚，气不足则精神疲惫，时有狂躁；阴液伤而虚火旺，心肾失调，则扰乱心神，故情绪焦虑紧张，或烦躁不眠；形瘦面红，五心烦热为虚火上炎之征。治法：滋阴降火，安神定志。方药：二阴煎合定志丸。常用黄连、灯心草、淡竹叶清心泻火；生地黄、麦冬、玄参滋阴养血；茯神、酸枣仁、远志安神定志；石菖蒲开窍安神。痰火未清，舌红，苔黄腻，加胆南星、全瓜蒌、天竺黄；心火亢盛加朱砂安神丸。无论癫病或狂病，日久症见面色晦滞而秽，舌质紫黯，有瘀斑，脉涩或细弦，为瘀血痰热互结，可用癫狂梦醒汤清热化瘀祛痰。有蓄血内结者，加服大黄廑虫丸。【预防调护】注意精神调护是预防癫狂病的重要措施。对病人要关心爱护。对尚有一定自制能力的病人，应进行合理的心理治疗。对打人骂人，伤人毁物的狂病患者，应采取防护措施，以防发生意外。加强妇幼保健，注意母孕期间的调护，避免受到惊恐等精神刺激损伤胎气。要注意幼儿的成长发育，一旦发现有精神异常表现，应早期就诊。【结语】癫狂的病因以内伤七情为主，其发病与心肝脑脾肾关系密切。气、火、痰、瘀引起的脏腑功能失调，阴阳失于平衡。痰迷心窍、神机逆乱是本病的主要病机。癫病多因痰气互结而起，若痰浊壅盛，郁久化热，则可以转化为狂病；狂病多由痰火扰神而发，若治疗后郁火得以宣泄而痰气留滞，亦可以转化为癫病。癫狂患者除了药物治疗外，预防和护理也很重要，情志疗法亦不可忽视。若病久迁延不愈，可形成气血阴阳俱衰，神机逆乱，预后不良。