中医内科学-04-07泄泻

中医内科学第四章脾胃系病症第一节胃痛第二节痞满第三节呕吐第四节噎膈第五节呃逆第六节腹痛第七节泄泻第八节痢疾第九节便秘学习目的：掌握脾胃病证的发病特点，以及胃痛、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄泻、痢疾、便秘的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。学习要点：胃痛的概念，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痞满的概念，辨证要点，治疗原则，分证论治；呕吐与反胃的鉴别，辨证治疗原则，分证论治；呃逆的辨证要点，分证论治；噎膈的概念，与梅核气的鉴别，分证论治；腹痛的病机要点，治疗原则，分证论治；泄泻与痢疾、霍乱的鉴别，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痢疾的概念，病机要点，分证论治；便秘的病机要点，分证论治。脾主运化，升清，主统血，主肌肉、四肢。胃与脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降为顺，与脾相表里，共为“后天之本”。脾升胃降，是人体气机升降的枢纽。五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃运化水谷以所养。脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、调摄等功能的异常。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛(吐酸、嘈杂)、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾、便秘等归属为脾胃病证。脾胃病证的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关，其治疗强调胃以通为用，脾以升为健，恢复脾升胃降的正常功能。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理。第七节泄泻概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述泄泻的概念：泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主要症状的病证。泄指大便溏薄，时作时止，病势较缓。泻指大便直下，如水倾注，清稀如水而势急。但临床上难以截然分开，故合而论之。泄泻源流本病首载于《内经》，《内经》有“骛溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等病名，对本病的病机亦有较全面的论述，如《素问·生气通天论》日：“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”《素问·阴阳应象大论》日：“清气在下，则生飧泄。”“湿胜则濡泻。”《素问·举痛论》日：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素问·至真要大论》日；“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”说明风、寒、湿、热均可引起泄泻。《素问·太阴阳明论》指出：“饮食不节，起居不时者，阴受之……阴受之则人五脏……下为飧泄。”《素问·举痛论》指出：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”指出饮食、起居、情志失宜，亦可发生泄泻。《内经》亦已提出泄泻的病变脏腑与脾胃大小肠有关。《难经·五十七难》谓：“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄。”从脏腑辨证角度提出了五泄的病名。张仲景在《金匮要略·呕吐秽下利病脉证治》中将泄泻和痢疾统称为下利。至隋代《诸病源候论》眙明确将泄泻与痢疾分述之，宋代以后才统称为泄泻。明代《景岳全书·杂病谟·泄泻》：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”提出分利之法治疗泄泻。李中梓的《医宗必读·泄泻》在总结前人治泻经验的基础上，提出了著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。清代叶天士在《临证指南医案·泄泻》提出久患泄泻，“阳明胃土已虚，厥阴肝风震动”，故以甘养胃，以酸制肝，创泻木安土之法。西医学中的急、慢性肠炎、肠结核、过敏性结肠炎、肠易激综合征、肠道肿瘤、吸收不良综合征等，或其他脏器病变影响消化吸收功能以泄泻为主症者，【病因病机】泄泻多因感受外邪，饮食所伤，情志不调，禀赋不足，及久病脏腑虚弱等，以致脾虚湿盛，脾胃运化功能失调，肠道分清泌浊、传导功能失司(一)病因1．感受外邪外感寒湿暑热之邪均可引起泄泻，其中以湿邪最为多见。湿邪易困脾土，寒邪和暑热之邪，既可侵袭皮毛肺卫，从表入里，使脾胃升降失司，亦能夹湿邪为患，直接损伤脾胃，导致运化失常，清浊不分，引起泄泻。如《杂病源流犀烛·泄泻源流》说：“是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也。”2．饮食所伤误食馊腐不洁食物，使脾胃受伤；或饮食过量，停滞不化；或恣食肥甘辛辣，致湿热内蕴；或恣啖生冷，寒气伤中，均能导致脾胃运化失职，升降失调，清浊不分，发生泄泻。3．情志失调忧郁恼怒，精神紧张，易致肝气郁结，木郁不达，横逆犯脾；或忧思伤脾，土虚木乘，使脾失健运，遂成本病。《景岳全书·杂病谟·泄泻》日：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”4．病后体虚久病失治，脾胃受损，日久伤肾，脾失温煦，运化失职，水谷不化，积谷为滞，湿滞内生，遂成泄泻。5．禀赋不足由于先天不足，禀赋虚弱，或素体脾胃虚弱，不能受纳运化某些食物，易致泄泻。(二)病机泄泻的基本病机为脾虚湿盛，脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失常。病位在脾胃与大、小肠，和肝、肾密切相关。脾主运化，喜燥恶湿，大小肠司泌浊、传导；肝主疏泄，调节脾运；肾主命门之火，暖脾助运，腐熟水谷。若脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无法传化，水反为湿，谷反为滞，合污而下，则发生泄泻。病理因素与湿邪关系最大，但可夹有寒、热、食滞。急性暴泻多因湿盛而困脾，病理性质多属实证；慢性久泻多因脾虚而生湿，多属虚证，或见虚实夹杂。总之，脾虚湿盛是本病的病机关键。外因与湿邪关系最大，湿邪侵入，损伤脾胃，致运化失常，所谓“湿盛则濡泄”。内因则与脾虚关系密切，脾虚失运，水谷不化精微，湿浊内生。故《景岳全书·杂病谟·泄泻》谓：“泄泻之本，无不由于脾胃。”肝、肾所引起的泄泻，也多是在脾虚的基础上产生的。脾失运化，可造成脾虚，而湿盛又可影响脾胃运化。故脾虚与湿盛是相互影响，互为因果的。急性泄泻，及时治疗，多数短期内可痊愈。少数病人，暴泻不止，损气伤津耗液，可成惊、厥、闭、脱等危证，特别是伴有高热、呕吐、热毒甚者尤然。急性泄泻因失治或误治，可迁延日久，由实转虚，转为慢性泄泻。日久脾病及肾，肾阳亏虚，脾失温煦，不能腐熟水谷，可致命门火衰之五更泄泻。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．粪质稀溏，或完谷不化，或如水样，大便次数增多，每日三五次，甚至十余次，为本病的重要特征。2．常伴腹痛、腹胀、肠鸣、纳呆等症状。3．暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁食物的病史。久泻者，常由外邪、饮食、情志等因素而诱发。大便常规、肠镜、x线检查、腹部B超、CT、血糖、肾功能检查有助于本病的诊断。(二)鉴别诊断1．痢疾两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，或伴见腹痛肠鸣。痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白脓血或纯下鲜血，或纯为白冻为特征。2．霍乱两者均以大便稀溏，便次增多为主症。霍乱来势急骤，变化迅速，病情凶险，吐泻交作，有挥霍撩乱之势，常见腹中绞痛，转筋，面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危象。而泄泻以大便稀溏，次数增多，无剧烈呕吐，传变较少，预后较好。【辨证论治】(一)辨证要点1．辨暴泻、久泻凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者，为暴泻，多属实证；凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，为久泻，多属虚证。2．暴泻辨寒热粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒湿；粪便黄褐，臭味较重，泻下急迫，肛门灼热，多属湿热。3．久泻辨脏腑久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发，多为脾气亏虚；泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为肝脾不调；五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。(二)治则治法泄泻的治疗大法为运脾化湿。急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，参以淡渗。根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。夹有表邪者，佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。久泻以脾虚为主，当健脾祛湿。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾；因肾阳虚衰者，宜温肾健脾；若为寒热错杂，或虚实并见者，当温清并用，虚实兼顾。(三)分证论治1．暴泻(1)寒湿内盛症状：泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣，若兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛。舌苔白或白腻，脉濡缓。病机析要：寒湿内盛，侵袭肠胃，脾失健运，清浊不分，传导失司，故大便清稀；寒湿内盛，肠胃气机受阻，则腹痛肠鸣；寒湿困脾，则脘闷食少；恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，是风寒外束之征。治法：散寒化湿。方药：藿香正气散。常用藿香辛温散寒，芳香化浊；苍术、茯苓健脾化湿；半夏、陈皮理气祛湿，和中止呕；木香、厚朴、大腹皮理气除满；紫苏、白芷、桔梗解表散寒，疏利气机。表寒重加荆芥、防风疏风散寒；外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀者，可加服纯阳正气丸温中散寒，理气化湿；湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，可改用胃苓汤，健脾行气祛湿。(2)湿热伤中症状：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。病机析要：感受湿热之邪，肠腑传化失常，而发生泄泻；热盛故泻下急迫；湿热互结，则泻而不爽；湿热下注，故肛门灼热，粪便色黄褐而臭，小便短黄；烦热口渴，为湿热内盛之征。治法：清热利湿。方药：葛根芩连汤。常用葛根解肌清热，煨用且能升清止泻；黄芩、黄连苦寒清热燥湿；木香理气化湿；甘草甘缓和中；车前草、苦参清热除湿，利水止泻。若有发热、头痛、脉浮等表证，加金银花、连翘、薄荷疏风清热；夹食滞加神曲、山楂、麦芽消食导滞；湿邪偏重加藿香、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻、灯心草健脾祛湿；若在夏暑之间，症见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数，可用新加香薷饮合六一散，表里同治，解暑清热，利湿止泻。(3)食滞肠胃症状：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食。舌苔垢浊或厚腻，脉滑。病机析要：饮食停滞，肠胃传化失司，故腹痛肠鸣，脘腹痞满；宿食不化，则浊气上逆，故嗳腐酸臭；宿食下注，则泻下臭如败卵；泻后腐浊外泄，故腹痛减轻。治法：消食导滞。方药：保和丸。常用神曲、山楂、莱菔子消食和胃；半夏、陈皮和胃降逆；茯苓健脾祛湿；连翘解郁清热；可加谷芽、麦芽增强消食功效。若食积较重，脘腹胀满，可因势利导，根据“通因通用”的原则，用枳实导滞丸，推荡积滞，使邪去则正自安；食积化热，加黄连清热燥湿止泻；兼脾虚加白术、扁豆健脾祛湿。2．久泻(1)脾胃虚弱症状：大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄，神疲倦怠。舌质淡，苔白，脉细弱。病机析要：脾胃虚弱，运化无权，水谷不化，清浊不分，故大便溏泄；脾阳不振，运化失常，则饮食减少，脘腹胀闷不舒，稍进油腻之物则大便次数增多；久泻不止，脾胃虚弱，气血来源不足，故面色萎黄，肢倦乏力。治法：健脾益气，化湿止泻。方药：参苓白术散。常用人参、白术、茯苓、甘草健脾益气；砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁理气健脾化湿。若脾阳虚衰，阴寒内盛，可用理中丸以温中散寒；若久泻不止，中气下陷，或兼有脱肛者，可用补中益气汤以健脾止泻，升阳举陷。(2)肝气乘脾症状：素有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作。舌淡红，脉弦。病机析要：肝失疏泄，横逆乘脾，失其健运，故腹痛泄泻；肝失疏泄，故胸胁胀闷、嗳气食少。治法：抑肝扶脾。方药：痛泻要方。常