中医内科学-06-02淋证

中医内科学第六章肾系病证第一节水肿第二节淋证第三节癃闭第四节阳痿第五节遗精学习目的掌握肾系病证的发病特点，以及水肿、淋证、癃闭、阳痿、遗精等病的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。学习要点水肿的概念，基本病机，水肿与鼓胀、阳水与阴水的鉴别，分证论治；淋证的概念，基本病机，分证论治；癃闭的概念，基本病机，癃闭与淋证、水肿、关格的鉴别，分证论治；阳痿的概念，分证论治；遗精的分证论治。肾为先天之本，藏真阴而寓真阳，肾藏精，是人体生长、发育、生殖之源，生命活动之根。肾主水，肾中精气的蒸腾气化作用对体内津液的输布、排泄以维持体内水液代谢的平衡具有重要调节作用，肺之通调水道、脾之运化转输水液以及膀胱的气化作用都依赖于肾精的蒸腾气化。若肾中精气的蒸腾气化失司，可导致水液的运化障碍，出现水肿、癃闭等病证；肾与膀胱相通，若肾与膀胱的气化失司，水道不利，可导致小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛的淋证。肾开窍于耳，若肾精充足，髓海得养，耳窍得荣，则听觉灵敏；反之，若肾精虚衰，髓海失养，耳窍不荣，则出现耳鸣、耳聋。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。根据肾的生理功能和病机变化特点，将水肿、淋证、癃闭、阳痿、遗精等归属于肾系病证。肾病多虚，常“培其不足，不可伐其有余”，肾虚一般分阴虚、阳虚两类，阴虚宜甘润益肾，壮水之主，以制阳光；阳虚宜甘温助阳，益火之源，以消阴翳。此外，肾与其他脏腑的关系也非常密切，肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，可致眩晕，肾水不足，阴不济阳，虚火上越，心肾不交，可致心悸、不寐；肾不纳气，气不归原，可致哮喘；肾阳虚衰，火不媛土，可致五更泄泻；肾精亏损，脑髓失充，可致健忘、痴呆；依据其病证整体相关性，分别隶属于各个脏腑系统。临证时应注意脏腑之间的关联，随证处理。第一节淋证概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述概念：淋证是指以小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹为主要特征的病证。源流淋之名称，始见于《内经》。《素问·六元正纪大论》称其为“淋”、“淋闷”。汉代张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中称其为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”：《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》描述了本病症状：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”《中藏经》将淋证分为冷淋、热淋、气淋、劳淋、膏淋、砂淋、虚淋、实淋八种，是临床分类的雏形。隋代巢元方《诸病源候论·淋病诸候》分为石淋、劳淋、气淋、血淋、膏淋、寒淋、热淋七种，对淋证的病机进行了高度概括，指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”唐代孙思邈《备急千金要方》提出石、气、膏、劳、热“五淋”之名。明清时期，对淋证辨证论治的认识有进一步提高。明代张介宾《景岳全书·杂证谟·淋浊潲导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的治疗原则。清代尤在泾在《金匮翼·诸淋》中提出各种淋证可相互转化，或同时存在，如：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏、如砂、如石也”；并且强调治疗石淋、膏淋要“开郁行气，破血滋阴”，对临床确有指导意义。西医学中泌尿系急、慢性感染，泌尿系结核，泌尿系结石，急、慢性前列腺炎，前列腺肥大，乳糜尿以及尿道综合征等病，见有淋证特征者，可参照本节辨证论治。【病因病机】淋证的病因可归结为外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病四个方面。基本病机是湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。(一)病因1．外感湿热因下阴不洁，秽浊之邪从下侵入机体，上犯膀胱；或由小肠邪热、心经火热、下肢丹毒等它处之热邪传人膀胱，发为淋证。2．饮食不节多食辛辣炙博、肥甘厚味之品，或嗜酒太过，脾胃运化失常，积湿生热，下注膀胱而成淋证。严用和《济生方·淋闭论治》云：“此由饮酒房劳，或动役冒热，或饮冷逐热，或散石发动，热结下焦，遂成淋闭。”3．情志失调情志不遂，肝气郁结，气郁化火，气火郁于膀胱，导致淋证。清代《冯氏锦囊秘录．杂证大小合参卷十二》指出：‘《内经》言淋，无非湿与热而已；然有因忿怒，气动生火者。”4．禀赋不足或劳伤久病禀赋不足，肾与膀胱先天畸形，或久病缠身，劳伤过度，房事不节，多产多育，或久淋不愈，耗伤正气，或妊娠、产后脾肾气虚，膀胱易感外邪，而致本病。(二)病机淋证的基本病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。病位主要在膀胱与肾，并与肝脾相关，多以肾虚为本，膀胱湿热为标。由于湿热导致病理变化的不同，临床上有六淋之分。湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺痛者，为热淋；膀胱湿热，热盛化火，火热灼伤血络，迫血妄行，致小便涩痛，尿、血相伴者，为血淋；湿热久蕴，熬尿成石，遂致石淋；湿热蕴结，致肾不能分清泌浊，小便混浊如脂膏者，为膏淋；肝气失于疏泄，气火郁于膀胱，则为气淋；久淋不愈，湿热留恋膀胱，由腑及脏，继则由肾及脾，脾肾俱损，正虚邪弱，遂成劳淋。此外，肾阴不足，虚火扰动阴血，亦可为血淋；肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液，亦可为膏淋；中气不足，气虚下陷，膀胱气化无权，亦可成气淋。病理性质有实虚之分，且多见虚实夹杂。初起多因湿热为患，正气尚未虚损，多属实证。淋久湿热伤正，由肾及脾，每致脾肾两虚，而由实转虚。如邪气未尽，正气渐伤，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证，且常见阴虚夹湿热，气虚夹水湿等。淋证初期若治疗及时得当，湿热得除，则病情趋愈；但热淋、血淋也可发生热毒人血，出现高热、神昏等重笃证候。若久病迁延不愈，不仅可转变为劳淋，甚则可转变成水肿、癃闭、关格等。膏淋日久，精微外泄，可转虚劳之疾。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．以小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急，腰部酸痛等共同特征为诊断淋证的主要依据，并根据各种淋证的不同特征，确定淋证的类型。2．病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。3．多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。尿常规、中段尿培养、尿沉渣抗酸杆菌检查、尿脱落细胞检查、前列腺液检查、泌尿道B超、静脉肾盂造影、腹部平片、膀胱镜检查等有助于诊断。(二)鉴别诊断1．癃闭癃闭以小便量少，点滴而出，甚则小便闭塞不通，点滴全无为特征，每日排尿总量明显少于正常，严重者甚至无尿，无小便频数及排尿涩痛等症状。如《医学心悟．小便不通》所说：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难出。”但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。2．尿血尿血表现为小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状，但多无排尿时疼痛之感，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。3．尿浊淋证中的膏淋与尿浊均有小便浑浊白如米泔水等共同特征，尿浊可见小便浑浊白如米泔水等症状，但排尿时多无疼痛及滞涩感，尿出自如。如《临证指南医案·淋浊》所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊。”【辨证论治】(一)辨证要点临床首先应辨六淋之类别，热淋起病多急骤，或伴有发热，小便赤热，溲时灼痛，腰痛拒按；石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫刺痛，或腰腹绞痛难忍；气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽；血淋为小便带血，排尿有涩滞疼痛感；膏淋见小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏；劳淋小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。其次辨证候之虚实。虚实夹杂者，须分清标本虚实之主次，证情之缓急。最后须辨明各淋证的转化与兼夹。(二)治则治法实则清利，虚则补益，为淋证的基本治则。实证以膀胱湿热为主者，重在清热利湿；以热灼面络丙主者，重在凉血止血；以砂石结聚为主者，重在通淋排石；以气滞不利为主者，重在利气疏导。虚证以脾虚为主者，治以健脾益气；以。H-虚为主者，治宜补虚益肾。虚实夹杂者，当通补兼施，审其主次缓急，兼顾治疗。（三)分证论治1．热淋症状：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结。苔黄腻，脉滑数。病机析要：湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，故见小便频数短涩，灼热而刺痛，痛引小腹拘急胀痛，腰痛拒按；湿热郁蒸，少阳枢机不利，可见恶寒发热，口干口苦，恶心呕吐。治法：清热利湿通淋。方药：八正散。常用瞿麦、蒲蓄、车前子、滑石、萆薜利湿通淋；大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁清热解毒。恶寒发热，口苦呕恶，加柴胡、黄芩或与小柴胡汤合方；大便秘结者，重用生大黄，加枳实通腑泄热；阳明热证，加知母、石膏；热毒弥漫三焦，用黄连解毒汤合五味消毒饮；腰痛而热盛者，加黄柏、薏苡仁、苍术；气滞加青皮、乌药；湿热伤阴者去大黄，加生地黄、知母、白茅根；热证明显加金银花、连翘、蒲公英清热解毒。2．石淋症状：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血。舌红，苔薄黄，脉弦或弦数。病机析要：湿热蕴结下焦，煎熬尿液成石，砂石阻滞，膀胱气化失司，故出现尿中时有砂石，小便艰涩或排尿时中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，腰腹绞痛难忍，尿中带血。治法：清热利湿，排石通淋。方药：石韦散。常用瞿麦、蒲蓄、通草、滑石清热利湿通淋；金钱草、海金沙、鸡内金、石韦排石化石；穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝活血软坚；青皮、乌药、沉香理气导滞。腰腹绞痛加芍药、甘草缓急止痛；尿中带血加小蓟、生地黄，去穿山甲、王不留行；小腹胀痛加木香、乌药行气通淋；石淋日久，兼有气虚，用补中益气汤加金钱草、海金沙、冬葵子益气通淋；肾气亏虚，加杜仲、续断、补骨脂；肾阳亏虚，加巴戟肉、肉苁蓉、肉桂；肾阴亏耗，加生地黄、麦冬、鳖甲。湿热明显者，可参照热淋治疗。腰腹绞痛缓解，无明显自觉症状时，可用金钱草煎汤代服。若结石过大，阻塞尿路，肾盂严重积水者，宜手术治疗。3．血淋症状：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，小腹疼痛满急加剧，或见心烦。舌红苔黄，脉滑数。病机析要：湿热下注膀胱，热伤血络，迫血妄行，故见小便出血，尿色深红，甚或夹有血块；血块阻塞尿道，不通则痛，故排尿疼痛，牵引小腹。治法：清热通淋，凉血止血。方药：小蓟饮子。常用小蓟、生地黄、白茅根、墨旱莲凉血止血；生地黄、甘草梢、栀子、滑石清热泻火通淋；当归、蒲黄、土大黄、三七、马鞭草通络止血。瘀血征象明显，加牛膝、桃仁；出血不止，加仙鹤草、琥珀粉；肾阴不足，虚火扰动，宜滋阴清热，补虚止血，用知柏地黄丸加小蓟、墨旱莲、白茅根、龟甲等；属阴虚湿热，虚实夹杂者，可合猪苓汤；若肾阴亏耗严重，加熟地黄、麦冬、鳖甲、墨旱莲；若脾虚气不摄血，用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石。4．气淋症状：小便涩滞，淋沥不畅，少腹满痛。苔薄白，脉沉弦。病机析要：肝失条达，气机郁结，膀胱气化不利，则小便涩滞，淋沥不畅，少腹胀满疼痛，苔薄白，脉沉弦。治法：疏肝理气，利尿通淋。方药：沉香散。常用沉香、青皮、乌药、香附疏肝理气；石韦、滑石、冬葵子、车前子利水通淋。少腹胀满疼痛，引及胁肋者，加郁金；有瘀血征象者，加红花、赤芍、牛膝等；中气虚弱，脾虚气陷，膀胱气化无权，少腹坠胀，尿有余沥，用补中益气汤加乌药、青皮；兼有肾虚加杜仲、菟丝子、枸杞、怀牛膝。5．膏淋症状：小便浑浊如米泔水，或置之沉淀如絮状，或见尿血甚至尿中夹有血块，尿道热涩疼痛。舌红苔黄腻，脉濡数。病机析要：湿热蕴结下焦，阻滞络脉，膀胱气化不利，清浊不分，故见小便浑浊如米泔水，或置之沉淀如絮状，尿道热涩疼痛；湿热灼伤络脉，血溢脉外可见尿血甚至尿中夹有血块。治法：清利湿热，分清泌浊。方药：程氏