食管癌指南讲解(王培松)

食管癌诊疗指南我国食管癌高发区发病率及死亡率我国食管癌高发区主要分布在太行山地区的河南林州、河北磁县和涉县、山西阳城等，此外四川盐亭、山东肥城、江苏淮安等地区发病率也较高。References中国部分市县1998~2002年食管癌发病与死亡。中国肿瘤2007;16(3):142-146WHO统计资料显示，2008年全世界67.5亿人口中新发食管癌病例48.2万例，发病率为7.0/10万；死亡40.7万例，死亡率5.8/10万。我国食管癌高发地区的发病率和死亡率均是世界平均水平的10倍以上，男性高于女性山东肥城农村居民食管癌的男女发病率分别为99.65/10万人口和44.54/10万人口（2004年）食管癌中西方流行情况对比项目中国西方国家病理学类型鳞癌为主，腺癌发生率未见明显变化腺癌为主，发生率迅速增长，而鳞癌保持稳定发生率遗传因素地域差异大；高发区与低发区相差60倍以上总发病率13.4/10万家族集聚性约7/10万散发社会经济因素吸烟，社会经济地位低下，喜食刺激性食物，营养状况差，微量元素及维生素的缺乏，食物污染等营养过剩，肥胖，酗酒等发病率和死亡率在恶性肿瘤排名发病率：第五位死亡率：第四位发病率：第九位死亡率：第八位食管腺癌和鳞癌的差异腺癌鳞癌流行情况多见于食管癌非高发区，如西欧国家多见于食管癌高发区，亚洲、南非、东非、法国北部等发生部位多见于食管远端及胃食管连接处多见于食管中上三分之一段危险因素肥胖、高BMI、胃食管返流、Barrett食管、贲门失弛缓症、酗酒社会经济地位低下，营养状况差，食物被亚硝胺等污染，缺乏维生素、微量元素等，吸烟，喜食刺激性食物术后预后R0切除后长期预后较好相对术后长期预后差放化疗敏感性敏感性稍欠相对敏感Her-2/neu表达过表达比例较高，约15%左右过表达比例低，约1%-5%食管鳞癌和腺癌是完全不同的两种疾病食管癌中西方诊治差异治疗方面：我国食管癌发现时多为中晚期，外科手术仍为治疗食管癌的主要方法,但术后总的5年生存率10%。术后辅助治疗、新辅助放化疗、联合放化疗等由于病理学类型等的差异也存在不同。亚洲人种相对体型较小，对治疗副反应耐受性稍逊。西方食管癌治疗因腺癌居多，借鉴胃癌经验较多，以5-Fu类为基础化疗，倾向手术，检测Her2等。中国食管鳞癌居多，手术治疗为主，但也倾向放化疗联合的保留食管的综合治疗，以铂类为基础化疗，局部晚期食管癌建议放化疗联合，晚期、转移复发食管癌建议联合化疗、联合放化疗。术前检查中国版-食管癌规范化诊疗指南（中国抗癌协会食管癌专业委员会编）1、病史2、实验室检查（血液生化学、肿瘤标记物）3、影像学—钡餐造影，颈、胸、腹部CT，腹部颈部超声，MRI-但不做首选，PET-CT（N分期准确率90%，敏感性96%，特异性81%；M分期准确率84%,敏感性78%，特异性93%。）4、细胞、组织病理学食管拉网细胞学检查胃镜检查并活检食管内镜超声（EUS，进行临床分期，T分期T1敏感性为81.6%，特异性99.4%，T4敏感性92.4%，特异性97.4%）超声内镜细针穿刺色素内镜：碘染色内镜，诊断早期食管癌或不典型增生的敏感性为89.8%-100%支气管镜检查锁骨上淋巴结活检胸腔镜、腹腔镜和纵隔镜检查分期T分期Tx：不能明确的原发癌，如拉网等细胞学检查发现瘤细胞，但未能发现瘤体。T0：无原发瘤证据。Tis：原位癌，也即所谓的高度不典型增生。指局限在上皮层内、未侵出基底膜的肿瘤。有人不严格地将高度不典型增生归为Tis。但要注意，在食管腺体内的原位癌，可能随腺体超过了食管上皮的基底膜，但其并未超出腺管的基底膜。T1：肿瘤侵出上皮层，如侵犯固有膜、粘膜肌层或粘膜下层。T2：肿瘤侵犯肌层(muscularispropria)，未达食管外膜。T3：肿瘤侵及食管外膜(theadventitia)。T4：肿瘤侵犯食管周边组织。4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，但可手术切除。T4b：肿瘤因侵犯气管、主动脉、肌注或其他重要脏器而不能手术切除。N分期N0：无邻近淋巴结转移。N1：邻近淋巴结组有1或2枚淋巴结转移。N2：邻近淋巴结组有3-6枚淋巴结转移。N3：邻近淋巴结组有超过7枚淋巴结转移。M分期M0：肿瘤无远处脏器和淋巴结转移。M1：肿瘤已转移至远处淋巴结和/或其他脏器。G分期G指肿瘤的病理分化程度分期，在AJCC肿瘤分期的第六版为可选指标，但第七版将其接纳为S分期中的一项。GX：组织学不能分级（在S分期中同G1）；G1：细胞分化好的高分化癌；G2：细胞中等分化的中分化癌；G3：细胞分化差的低分化癌；G4：未分化癌（按G3鳞癌行S分期）。有时G3、G4可能混存，可登记为G3-4。肿瘤部位早期鳞癌的S分期考虑到了肿瘤在食管上的部位，按肿瘤的上缘分为上段、中段和下段。S分期S分期是归纳了T、N、M等多组分期而成，第七版将食管鳞癌和腺癌分开分期。食管鳞癌其分期包括了T、N、M、G分期和肿瘤的部位。0期：Tis,N0,M0,GX或G1，任何部位。为食管癌的最早期，等同于原位癌，肿瘤仅限于上皮层，无任何转移或播散。IA期：T1,N0,M0,GX或G1，任何部位。等同于T1期肿瘤。肿瘤局限在粘膜层、粘膜下层。IB期：T1,N0,M0,G2或G3，任何部位。符合以下两点之一或全部：肿瘤虽位于食管的最内两层（粘膜层、粘膜下层），但肿瘤细胞分化较差。T2或T3,N0,M0,GX或G1，位于下段。肿瘤侵犯食管肌层（T2）甚至外膜（T3），但肿瘤位于食管下段且细胞分化较好。IIA期：T2或T3,N0,M0,位于食管上或中段的GX或G1，或位于食管下段的G2或G3。IIB期：T2或T3（肿瘤位于食管的最外两层之一）,N0,M0,G2或G3（肿瘤细胞分化差），瘤体位于食管上或中段；或：T1或T2（位于食管的内两层）,N1（淋巴结转移1-2枚）,M0,任何G，任何部位。IIIA期：T1或T2（肿瘤位于食管内层）,N2（3-6枚邻近淋巴结转移）,M0,任何G；或：T3（位于食管壁的外层）,N1（1-2枚邻近淋巴结转移）,M0,anyG；或：T4a（肿瘤侵犯食管周边可切除的组织）,N0,M0,anyG。IIIB期：T3（位于食管壁的外层结构）,N2（3-6枚邻近淋巴结转移）,M0,任何G，任何部位。IIIC期：T4a（侵犯食管邻近组织，但可手术切除）,N1或N2（6枚或以下邻近淋巴结转移）,M0,任何G，任何部位；或：T4b（侵犯周边组织不能手术切除）,任何N,M0,任何G，任何部位；或：任何T,N3（7枚或更多邻近淋巴结转移）,M0,任何G，任何部位。IV期：任何T,任何N,M1,任何G，任何部位。食管腺癌腺癌分期包括在内的指标有T、N、M、G分期。0期：Tis,N0,M0,GX或G1；等同原位癌或高度不典型增生，肿瘤局限于食管壁的表层。IA期：T1,N0,M0,GX、G1或G2；等同于T1期，肿瘤仅位于食管壁的最内两层之一。IB期：T1（肿瘤仅位于食管壁的最内两层之一）,N0,M0,G3（瘤细胞分化差）；或：T2（肿瘤位于食管壁的外层）,N0,M0,GX、G1或G2IIA期：T2（肿瘤位于食管外层）,N0,M0,G3（细胞分化差）。IIB期：T3（肿瘤位于食管外层，但未超出）,N0,M0,任何G；或：T1或T2（肿瘤位于食管内层固有肌层）,N1（1-2邻近淋巴结转移）,M0,任何GIIIA期：T1或T2（肿瘤位于食管内层）,N2（3-6枚邻近淋巴结转移）,M0,任何G；或：T3（位于食管壁的外层）,N1（1-2枚邻近淋巴结转移）,M0,anyG；或：T4a（肿瘤侵犯食管周边可切除的组织）,N0,M0,anyG。IIIB期：T3（位于食管壁的外层）,N2（3-6枚淋巴结转移）,M0,任何G。IIIC期：T4a（肿瘤侵犯邻近组织）,N1或N2（6枚或以下淋巴结转移）,M0,任何G；或：T4b（肿瘤侵犯邻近组织，且不能手术切除）,任何N,M0,任何G；或：任何T,N3（7枚或以上邻近淋巴结转移）,M0,任何G。IV期：任何T,任何N,M1,任何G。术前评估术前风险评估：1、心血管疾病风险评估：主观症状、静态及动态心电图、超声心动图、运动心肺功能试验、放射性核素心室造影、MRI、冠脉造影。2、呼吸道疾病风险评估：血气分析、肺通气和弥散功能、简单爬楼试验、运动心肺功能检测3、肝肾功能评估4、营养状况评估(评估表）食管癌术前检查与评估流程图外科治疗适应症1、T0-4a,N0-2,M02、放射治疗未控或复发病例，无局部明显外侵或远处转移征象3、大于80岁，但身体强健无伴随疾病可慎重考虑4、可耐受开胸手术可切除食管癌的手术治疗原则淋巴结清扫原则标准胸腹二野淋巴结清扫Ivor-Lewis术5年生存率49.2%-54.8%标准颈胸腹三野淋巴结清扫McKeown术5年生存率50%左右（日本）左后外侧一切口5年生存率30-40%左右术前新辅助化疗局部晚期、转移性食管癌的联合化疗治疗细分为一线、二线和其他治疗三个方面。一线治疗：首选单药或两药联合，三药联合仅用于体力状态好，可经常行毒性评估的患者；曲妥珠单抗联合化疗用于Her2/neu过表达的食管癌患者(化疗方案5-Fu加顺铂为1级证据，其余方案为2B级证据，不推荐与蒽环类联合)；增加多西他赛的应用，提升奥沙利铂、卡培他滨的地位。二线治疗：根据患者体力状态评分(PS)和先前治疗决定；着重伊立替康(irinotecan)为基础的治疗；伊立替康+顺铂证据级别为2A级。其他治疗：增加厄洛替尼、西妥昔单抗两种靶向治疗药物选择；以5-Fu类为基础，加上一线、二线未用过的药物吉西他滨、依托泊苷、丝裂霉素等或高效低毒阿霉素脂质体联合化疗；合适时可与其他疗法联合，以提高生活质量为主。食管癌靶向治疗进展晚期食管癌靶向治疗领域研究活跃：Her2检测及应用前景更加明确；索拉菲尼单药显示巨大潜力；多种靶向药物试用于食管癌。B.E.Phillps等研究了Her2阳性的食管腺癌和食管胃连接处(EGJ)癌的临床病理特征和治疗结果，除肿瘤分化程度外，Her2阳性和阴性食管癌和EGJ腺癌患者在临床病理特征和治疗结果方面无差异。目前在食管腺癌的Her2的最大研究中，H.H.Yoon发现Her2阳性率为17%，其表达与扩增有高度一致性。在IHC2+肿瘤，15%可见扩增。与乳腺癌相比，Her2阳性状态与不良预后无关。Her2表达/扩增在转移性胃癌和非转移性食管腺癌的一致性也提示曲妥珠单抗治疗在食管腺癌的价值。D.Iison等报道了索拉菲尼在食管和食管胃连接处癌的Ⅱ期临床试验，观察到食管癌应用索拉菲尼治疗的完全反应及疾病稳定效果显著。靶向MET的克卓替尼(crizotinib)治疗胃食管腺癌的最小致死剂量亚组已确立。而帕尼单抗联合化疗治疗食管癌的临床试验正在招募当中。食管癌NCCN指南2012——局部晚期、转移性食管癌的联合化疗一线治疗：DCF：多西他赛+顺铂+5-Fu（1级）mDCF：多西他赛+卡铂+5-Fu（2B级）多西他赛+奥沙利铂+5-Fu多西他赛+卡铂+5-FuECF：表柔比星+顺铂+5-Fu（1级）mECF(1级）表柔比星+卡培他滨+5-Fu表柔比星+顺铂+卡培他滨表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨氟尿嘧啶（5-Fu或卡培他滨）+顺铂（1级）氟尿嘧啶（5-Fu或卡培他滨）+奥沙利铂氟尿嘧啶（5-Fu）+伊立替康紫杉醇+顺铂/卡铂多西他赛+顺铂多西他赛+伊立替康（2B级）氟尿嘧啶（5-Fu或卡培他滨）多西他赛或紫杉醇未特殊标注者，证据级别均为2A级食管癌NCCN指南2012——局部晚期、转移性食管癌的联合化疗二线治疗：（根据先前治疗和体力状态）伊立替康+顺铂伊立替康+5-Fu/卡培他滨（2B级）伊立替康+多西他赛伊立替康+丝裂霉素多西他赛/紫杉醇伊立替康其他可选择治疗（合适时可与其他疗法联合，2B级）吉西他滨+氟尿嘧啶+亚叶酸钙阿霉素脂质体+顺铂+氟尿嘧啶伊