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1一、慢性胃炎慢性胃炎是各种原因所致的慢性胃粘膜炎性病变。由于粘膜的再生改造,可导致腺体萎缩,伴有肠上皮化生及异型增生等癌前组织改变。其病因比较复杂,一般认为与幽门螺旋杆菌感染和免疫因素为主,而饮酒、吸烟,饮食不节,精神因素,胆汁返流,各种慢性病以及损伤胃粘膜的药物等可引起或诱发本病。临床表现为胃脘疼痛、胀满、嗳气、纳差等症状。根据其病理变化及胃镜检查、活组织检查可分为以下三类:1.浅表性胃炎:病理可见上皮细胞变性,小凹上皮增生及固有膜炎细胞浸润,病变较浅。胃镜可见胃粘膜充血、水肿、粘液增多、粘膜红白相间和糜烂,甚至出血等。临床表现以上腹部隐痛多见,其次为饱胀不适,嗳气、泛酸、恶心及食欲不振等症状。2.萎缩性胃炎:病理可见上皮细胞变性,固有膜炎性反应和固有腺体萎缩,常伴有肠.上皮化生及异型增生。胃镜可见胃粘膜色泽灰暗,灰黄或灰绿,血管透见,如伴有上皮细胞增生或化生改变,则粘膜增厚、粗糙,呈颗粒或结节性僵硬感。肠上皮化生是指胃粘膜内有类似肠腺上皮细胞生长;异型增生(不典型增生)是指正常细胞的异型性、异常分十匕和粘膜结构紊乱。临床表现以上腹部胀满较多见,伴有或不伴疼痛.食欲不佳、乏力、腹泻等,病情较重时有出血、贫血、消瘦等症状。.3.肥厚性胃炎:本病类似消化性溃疡病。胃镜可见粘膜皱襞粗乱,粘膜色暗、水肿及松软感,易出血,偶有溃疡。临床表现为顽固性上腹部疼痛,无节律性,食物及碱性药物可缓解,有饥饿感和吐酸等,一般上腹部有压痛,有时表现反复上消化道出血症状。慢性胃炎通常则指浅表性胃炎和萎缩性胃炎,两者可在同一病例中同时存在。至于肥厚性胃炎,由于胃粘膜活检有的显示正常,有的呈现萎缩性病变,因此尚待进一步研究。浅表性胃炎和萎缩性胃炎可根据活检,按其程度分为轻、中、重三度。诊断通过胃镜及胃粘膜活组织检查为主要手段,其它如X线钡剂造影、幽门螺旋菌检查、胃分泌功能测定,有关抗体检测及泌酸功能、木糖吸收试验等均有助于诊断。本病属于中医学“胃脘痛”、“痞满”,“胃痞”等证范畴。《素问.六元正纪大论》云:“木郁之发,民病胃脘当心而痛,上支两胁,……食饮不下”。《东垣十种医书》云:“痞者,心下满而不痛是也,太阴湿,土,主壅塞,乃土来心下而为痞也”;张景岳《杂证谟》云:“凡喉间嗳噫,即有酸水如醋浸心,嘈杂不堪者,是为吞酸……”。可参考前述之胃痛、痞满等论述。中国中医药学会内科脾胃组将萎缩性胃炎称为“胃痞”,其主要表现为心下痞满,闭塞不通,胀而无痛,触之无形,多伴有胃脘隐痛、嗳气、纳呆、乏力、大便不调等,以与其他慢性胃炎区别。总之,本病的发生多因外感寒邪,饮食失节,或内伤劳倦,情志不畅等,以致脾胃损伤,肝气犯胃而引起。临证浅表性胃炎以寒、热、实证为主,萎缩性胃炎则以虚、滞、瘀证为主。治疗以健脾和胃、疏肝理气为大法,视证调整方药。1.诊疗标准1.1诊断标准①上腹部疼痛、饱胀,消化不良,食欲不振等,少数患者可有上消化道出血。②五肽胃泌素或增量组织胺胃液分析,测定基础泌酸量及最大泌酸量有助于功能诊断。③X线钡剂检查可有胃窦部激惹现象,胃窦大小弯呈锯齿状,痉挛性收缩,胃粘膜皱襞粗乱等。④胃镜检查分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎,符合两者胃粘膜相,需作胃粘膜活检确诊。1.2疗效标准①治愈:临床症状消失,食欲正常,胃酸分泌正常;胃镜所见及粘膜组织学改变基2本恢复正常。②好转:症状基本消失或减轻,胃酸分泌接近正常;胃镜所见及粘膜组织学改变减轻,或病变范围缩小。1.3胃镜诊断(1)浅表性胃炎:①粘膜增多附着在粘膜上不易脱落,用水冲。掉后,可见粘膜表面发红或糜烂剥脱,需要和咽下的粘液或十二指肠返流粘液相鉴别。一般返流粘膜含有气泡而且随蠕动而移动。②小斑片状或线状发红,有的地方充血,有的地方不充血,故称斑状,发红的境界不很明显,色调鲜红。线状充血常见于皱襞隆起处。③红白相间或花斑,为散在均匀的小红点,红点与红点之间的粘膜略显苍白,有点象麻疹患儿的皮肤,一般粘膜比较平整。④水肿,粘液反光差,稍苍白,肿胀感。⑤糜烂者表层粘膜剥脱,常有白苔,又可分为三型:隆起型,如丘疹状顶端有脐样凹陷;平坦型不高出周围粘膜;凹陷型,比周围粘膜低。糜烂的粘膜周围常有炎症表现。(2)萎缩性胃炎:①粘膜颜色改变:正常为橘红色,萎缩时呈灰白、灰黄、灰或灰绿色;同一部位的粘膜深浅不—致,红色强的地方也带灰白色,一般灰黄或灰白色的地方也有略隆起的小红点或红斑存在;萎缩粘膜的范围可以是弥漫的,也可以是局部的,甚至呈小灶性,粘膜变薄而凹陷,境界常不明显。②血管透见:萎缩初期可见到粘膜内小血管;重则可见到粘膜下的大血管如树枝状,暗红色,有时犹如在粘膜表面上,易与皱襞相混;胃底贲门的血管正常时也可见到,观察血管时要掌握好胃内压力。萎缩性胃炎也可合并浅表性胃炎;腺萎缩后腺窝可增生延长或有肠上皮化生而看到过形成的表现,粘膜层变厚,此时不能看到粘膜下血管,只见粘膜表面粗糙不平,颗粒或结节僵硬感,光泽也有变化。1.4萎缩性胃炎病理诊断①固有腺体萎缩,减少1/3以内者为轻度,减少1/3~2/3者为中度,减少2/3以上者为重度。②粘膜肌层增厚。③肠上皮化生或假幽门腺化生(可有可无)。④固有膜炎症(可轻可重)。⑤淋巴滤泡形成(可有可无)。1.5中西医结合疗效标准(1)近期临床治愈:①临床主要症状消失,次要证候基本消失或消失。②胃镜复查活动性炎症消失,慢性炎症好转达轻度。③活检组织病理证实胃镜所见;腺体萎缩、肠化和异型增生复常或消失。④胃酸基本恢复正常,胆汁返流消失。(2)显效:①临床主要症状消失,次症基本消失。②胃镜复查粘膜急性炎症基本消失,慢性炎症好转。③活检组织病理证实胃镜所见;腺体萎缩、肠化和异型增生恢复或减轻达两个级度以上(含两个级度)。④胃酸分泌功能和胆汁返流改善,达原病异常值量的2/3以上。(3)有效:①主要症状明显减轻。②胃镜检查粘膜病变范围缩小1/2以上,炎症有所减轻。③活检组织病理证实胃镜所见,急、慢性炎症减轻1个级度以上,腺体萎缩、肠化和异型增生减轻。④胃酸分泌和胆汁返流改善,达原病异常值量的1/2以上。以上几项均包括所有指标。(4)无效:达不到有效标准之病例,而未恶化者。(5)恶化:①主要和次要症状明显加重。②胃镜粘膜病变范围扩大达1/2以上,或病变表现有所加重,或伴发了其他病变。③活检病理加重,炎症、腺体萎缩、肠化和异型增生,恶化上升1个级度。④胃酸分泌功能和胆汁返流恶化,达原病异常值量的1/2以上。有以上指标之一即可判断。2.辨证2.1脾胃虚寒:胃脘隐痛,喜温喜按,食后腹胀,呕吐清涎,面色无华,四肢不温,神疲乏力,大便稀溏。舌质淡红、苔白,脉象沉迟。2.2脾胃湿热:脘腹痞满,嗳气恶心,口粘而苦,渴不思饮,身重肢倦,大便不爽。舌质红、苔黄腻,脉象濡数。2.3肝胃不和:胃脘胀痛,痛无定处,痞满不适,食后尤甚,嘈杂泛酸,胁痛易怒。3纳食不馨,时欲太息。舌质淡红、苔薄黄,脉象弦细或数。2.4胃阴不足:胃皖灼痛,口咽于燥,烦渴思饮,嘈杂似饥,干呕呃逆,心烦不寐。舌质红、苔少,脉象细数。2.5寒热错杂:胃脘疼痛,胀满不适,或有灼热,口苦泛酸,恶心呕吐,便溏或干。舌质红、苔薄白或薄黄,脉象弦细。2.6气滞血瘀:胃脘刺痛,固定拒按,夜间尤甚,胁腹胀闷,纳差失眠,甚则吐血、便血。舌质紫暗,或有瘀斑,脉象弦涩。3.治疗3.1中医治疗3.1.1辩证论证3.1.1.1脾胃虚寒证治法健脾益气,温中和胃。方药香砂六君子汤化裁:党参15g白术12g茯苓9g陈皮9g半夏12g木香6g砂仁9g桂枝9g白芍12g生姜6g水煎服。3.1.1.2脾胃湿热证治法清热化湿,健脾和胃。方药半夏泻心汤化裁:姜半夏12g黄连6g黄芩12g生姜6g苡仁15g苍术9g厚朴9g元胡9g藿香9g云苓9g水煎服。3.1.1.3肝胃不和证治法疏肝解郁,理气和胃。方药肝胃宁汤:柴胡12g白芍12g半夏12g枳实9g郁金9g黄连6g吴萸9g川楝子9g元胡9g水煎服。3.1.1.4胃阴不足证治法酸甘濡润,滋养胃阴。方药一贯煎化裁:沙参12g麦冬12g生地12g枸杞子12g当归9g白芍9g石斛12g川楝子9g绿萼梅9g炙甘草6g水煎服。3.1.1.5寒热错杂证治法和胃缓急,辛开苦降。方药生姜泻心汤化裁:生姜9g黄连6g黄芩9g半夏9g白芍15g党参12g良姜9g甘草9g水煎服。3.1.1.6气滞血瘀证治法理气化瘀,和胃止痛。方药理气活血汤:乌药9g香橼9g丹参12g三棱9g莪术9g赤芍12g没药9g元胡9g水煎服。3.1.2名医验方3.1.2.1凉润降通法(河北中医学院李恩复):当归、川芎、乌药、瓜蒌、鸡内金各9g,白芍20g,茯苓、百合、石斛、菖蒲各12g,蒲公英15g,薤白6g,三七粉2g。疼痛为主者加香附、元胡各12g;胀满为主者加姜黄9g,川朴12g;嘈杂为主者加栀子、豆豉各6g;痞塞为主者加枳实15g,橘红9s;恶心呕吐者加苏叶、黄连各6g;背沉痛者加沙参15g,葛根20g。水煎,日2次服,3个月为1疗程。适用于慢性萎缩性胃炎。3.1.2.2补中消痞汤(大连市中医院李寿山):黄芪、党参、白术、白芍、丹参各15g,4枳实、桂枝、生姜、炙甘草各10g,大枣5枚。噫气矢气不畅者加佛手;脘中隐痛明显加元胡、香橼皮;脘腹拘急,气逆咽梗者加香附、苏梗;胁背胀痛加广木香、郁金;食少难消者加鸡内金、炒谷麦芽;大便溏泻者加茯苓;大便秘结者加肉苁蓉;贫血头眩者加当归、枸杞子。水煎服,日1剂。适用于萎缩性胃炎(服药3个月为1疗程)、浅表性胃炎。3.1.2.3蒲连护胃汤(青海省中医院陆长清):蒲公英、党参、大贝母、法半夏各10s,黄连、川楝子、甘草各6g,干姜3g,白及、元胡各12g。水煎服,日1剂;或视证加味。研为细末,每次5g,日3次饭后服。适用于慢性胃炎、消化性溃疡、胃肠功能紊乱等。;3.1.2.4滋胃饮(南京中医学院.周仲瑛):乌梅肉6g,炒白芍、北沙参、大麦冬、金钗石斛、丹参、生麦芽各10g,炙鸡内金、玫瑰花各5g,炙甘草3g。视证加味,水煎服,日1剂。适用于萎缩性胃炎、消化性溃疡属阴虚胃痛、胃酸缺乏者。)3.1.3简易治法3.1.3.1丹参15g,川楝子9g,水煎服。3.1.3.2黄连5g,吴茱萸6g,水煎服。3.1.3.3香附9g,高良姜9g,水煎服。3.1.3.4白芍15g,甘草15g,水煎服。以上渚方有缓急止痛作用,可用于各证之胃痛、嗳气泛酸者。3.1.3.5绞股蓝6g,茶叶3g,开水冲泡代茶饮。3.1.3.6白花蛇舌草、蒲公英各15g,开水冲泡频饮。以上用于萎缩性胃炎肠腺化生者。二、慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎是胃黏膜局部性或广泛性的固有腺体萎缩,数量减少,黏膜层变薄,黏膜肌层变厚的疾病,根据发病部位的不同,将发生病变在胃体部的称为A型萎缩性胃炎,病变在胃窦部的称为B型萎缩性胃炎,胃体、胃窦部皆有萎缩者则为AB型萎缩性胃炎。萎缩性胃炎的发病率随年龄增长而增加。芬兰对一组16-65岁的健康人进行观察,发现其中患慢性萎缩性胃炎者,在16-30岁组仅占9%,而在51~65岁组则高达53%。年龄每增加10岁,平均递增率为14%。法国则有报道,65岁以上的一般人群中,每100人中有45人患轻度胃炎,29人显示重度萎缩性胃炎;日本亦因慢性萎缩性胃炎在老年人群中的发病高而认为该病在老年人中是一种“半生理现象”。我国国内所报道的资料也表现出慢性萎缩性胃炎的发病率随年龄而递增,50岁以后有中、重度病变者超过半数,如果将男女分别计算,中、重度萎缩性胃炎的发病率在各年龄组中均以男性为高,高龄组男性发病率可达80%左右。慢性萎缩性胃炎在中医学中无系统完善的记载。根据其临床症状表现,该病可归纳入“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”、“反酸”等范畴,1989年10月全国第五届脾胃病学术交流会议上通过了慢性萎缩性胃炎属于“胃痞”诊断的意见。慢性萎缩性胃炎在中医学的发病中认识较为复杂,主要与饮食不节、进食粗糙或刺激性食物、嗜好烟酒、情志不遂、素体虚弱、劳倦内伤、用药不当、久病体虚等因素有关。其病在胃,与肝脾有密切关系,病机变化可由气虚、气滞到血虚、血瘀,可由标实与本虚相互夹杂,亦可虚寒中夹有湿
本文标题:消化科中西医结合诊疗常规
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